Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Sør-Øst
Tlf: 23 07 55 00 (kl. 09.00 – 15.00 alle hverdager)
E-post: [email protected]
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2021; spm.nr. 14044, RELIS Sør-Øst

Publisert: 11.05.2021

  • RELIS Sør-Øst

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Forskjell på opioider og paracetamols effekt på kroniske smerter.

Dato for henvendelse: 11.05.2021

RELIS database 2021; spm.nr. 14044, RELIS Sør-Øst.

SPØRSMÅL: Lege oppgir at behandlingsplasser i rusfeltet ikke tar i mot pasienter som står på Nobligan (Tradamol), kodein-paracetamol (Paralgin forte) og liknende før de avgifter dem. Dette oppgis som en tilbakevendende problemstilling når det gjelder en del pasienter med ruslidelser som ikke ønsker å stå på paracetamol eller NSAID og fortrekker de andre ovenfornevnte medisiner mot sine langvarige smerter.
Hva er forskjellen mellom paracetamol, Paralgin Forte, Nobligan og Tramadol når det gjelder effekt på kroniske smerter?

SVAR: Vi antar at grunnen til at behandlingsplasser i rusfeltet ikke tar imot pasienter på tramadol (Nobligan) er problemstillinger knyttet til sidemisbruk og avhengighetsskapende effekter av Paralgin Forte og andre opioidelignende legemidler. Denne type behandling kan være en ekstra stor belastning for pasienter med kroniske ikke-kreftrelaterte smerter. Paracetamol og NSAIDs har ikke kjente sentraltvirkende mekanismer som kan føre til for eksempel avhengighet.

Behandling av kroniske smerter
Helsedirektoratets Nasjonale veileder for Opioider formidler at behandlende helsepersonell bør ha to tanker i hodet samtidig. På den ene siden bør pasienter med sterke, spesifikke og langvarige smerter og som har prøvd all annen behandling kunne få prøve opioider når indikasjonene er oppfylt. På den andre siden må behandlende helsepersonell alltid være oppmerksom på at opioider er sterkt vanedannende. Etter noen uker med døgnkontinuerlig bruk utvikles fysisk avhengighet og etter lengre tids bruk vil en del pasienter utvikle en mer problematisk bruk som i noen tilfeller utvikles til et avhengighetssyndrom (1).

Pasienter med ikke-kreftrelaterte kroniske smerter har ofte lang livsprognose. WHO`s analgetikatrapp er forbeholdt kreftrelaterte smertetilstander (2). Pasienter som har brukt opioider mer enn 2 uker vil ved rask seponering oppleve abstinenssymptomer med uro, angstfølelse, nasal og lakrimal sekresjon, rask og kort respirasjon, svetting, dilaterte pupiller og kraftig økte smerter. Senere i forløpet kan pasienten få takykardi, tremor, kvalme, brekninger, diare og sterk angst. Vi antar dette er grunnen til at behandlingssteder ønsker at pasienter skal ha trappe ned sine opioide smertestillende før behandlingen med nedtrapping av narkotiske rusmidler starter. I tillegg til problemstillingene med avhengighetssyndrom og abstinensutvikling har opioider også en utfordring med toleranseutvikling. Det vil si at effekten avtar når samme dose av virkestoffet tas i lengre tid.

Aktuelle smertetilstander, komorbiditet og effekt av opioider
-Nociseptive smerter skyldes stimulering av smertereseptorer i forbindelse med vevsødeleggelse. Stimuleringen kan være mekanisk eller kjemisk.
-Nevropatiske smerter skyldes skade eller sykdom i nervevev. Det kan være sentrale nevropatiske smertetilstander (hjerneslag, multippel sklerose). Perifere nevropatiske smerter er innklemming av nerver (canalis carpi syndrom, polynevropatier, postherpatisk nevralgi har både sentral og perifere komponenter).

-Idiopatiske smerter er medisinsk uforklarte plager, symptomer og sammensatte symptomlidelser. Eksempler på idiopatiske smerter er fibromyalgi, uspesifikke ryggsmerter/nakkesmerter, uspesifikke muskelsmerter, tensjonshodepine og irritabel
tykktarm. Det er kjent at psykiske lidelser er hyppigere blant rusmisbrukere, men også kombinasjon av langvarige smerter og psykiske lidelser er utbredt. I den amerikanske befolkningen er det rapportert at 35 % av de som hadde langvarige smerter i nakke og rygg hadde komorbide psykiske lidelser. Av de pasientene som ble behandlet langvarig med opioider opplever fortsatt 73 % av dem sterke smerter (3).

Aktuelle opioider og paracetamol
Alle markedsførte opioide analgetika i Norge er µ-reseptor-agonister. Buprenorfin er en partiell agonist og har derfor i tillegg antagonistegenskaper på reseptoren. Det vil si økende dosering gir minskende effekt.

- Paralgin Forte er et kombinasjonspreparat med kodein 30 mg/paracetamol 400mg. Kodein er et prodrug og 10 % omdannes til morfin via CYP2D6. Omtrent 7 % av den kaukasiske befolkningen har redusert evne til å omdanne kodein til morfin og har derfor redusert smertelindrende effekt, 1 % har ultrahurtig metabolisme og får forhøyet morfinkonsentrasjon i plasma med økt analgetisk effekt og økt risiko for opioide bivirkninger. Enkelte antidepressiva som for eksempel paroksetin har hemmende effekt på CYP2D6. Ut ifra dette kan man forstå at Paralgin Forte både kan gi økt risiko for avhengighetssyndrom, abstinensutvikling ved seponering, det kan interagere med en rekke andre legemidler, effekt og virkning av legemidlet kan påvirkes av polymorfisme av CYP-enzymer hos pasientene, samt at eliminasjon og metabolime er avhengig av lever og nyrefunksjon.
- Tramadol er virkestoffet i legemiddelet Nobligan. Tramadol har 3 aktive komponenter. Den racemiske modersubstansen utgjøres av to enantiomerer som har en serotonerg og noradrenerg effekt. Den ene enatiomeren omdannes via CYP2D6 til et svakt opioid, 7 % av den kaukasiske befolkningen har langsom omdanning til aktiv metabolitt med tilhørende redusert analgetisk effekt. Tramadol skal ikke kombineres med monoaminoksidasehemmere (MAO-hemmere) og må brukes med forsiktighet kombinert med trisykliske antidepressiva (TCA), og selektive noradrenalinreopptakshemmere (SNRI). Dette er på grunn av fare for serotonergt syndrom. Ved nyre- eller leversvikt elimineres tramadol langsommere, og legemidlet bør ikke brukes ved sterkt nedsatt nyre- eller leverfunksjon. Vi ser her at de samme problemstillingene som sees med kodein også sees med tramadol.
- Paracetamol har ikke kjente sentraltvirkende effekter som fører til avhengighet, toleranseutvikling og eller andre problematiske bivirkninger som kjennetegner opioidene.

Forskjellen mellom kodein i Paralgin Forte og virkestoffet tramadol i Nobligan ligger i den molekylære strukturen. Tramadols racemiske modersubstans utgjøres av to enantiomerer som har en serotonerg og noradrenerg effekt. Denne serotonerge og noradrenerge effekten gjør at alvorlige bivirkninger som serotonergt syndrom er en relevant risiko ved kombinasjon med tramadol og MAO-hemmere, SNRI-hemmere og TCA. For øvrig har begge medikamentene de samme risikoene for avhengighet, abstinens, toleranse utvikling som alle de andre opioidene.

Strukturert behandling av langvarig smerte
I følge retningslinjen fra Helsedirektoratet er ikke-medikamentelle tiltak eventuelt i kombinasjon med ikke-opioidholdige legemidler den korrekte behandlingen for de aller fleste pasienter med langvarig smerte (4). Vi foreslår at forslagene i retningslinjen for ikke-medikamentelle tiltak vurderes av spørsmålsstiller i videre oppfølging av pasienter med ikke-kreftrelaterte smerter.

Helsedirektoratets anbefalinger om behandling av kronisk smerte er på linje med de siste anbefalingene fra National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (5). I vår kunnskapsoppdaterings kampanje i 2019 om riktigere opioidebruk (KUPP-2019) understreker vi at nytten av opioider ved langvarige ikke-maligne smerter ikke er dokumentert, og at ikke-farmakologiske tiltak er helt sentrale ved langvarige ikke-malignes merter. Ved kronisk primære smerter hvor det ikke forekommer noen underliggende tilstander som forårsaker smertene er fysisk aktivitet og fysioterapi tiltak som nevnes. Videre anbefaler NICE akupunktur mot kroniske smerter. Dette begrunnes ut ifra 27 studier som viste at akupunktur reduserte smerter og økte livskvaliteten sammenlignet med placebo (sham-acupunture) (6). Vi henviser også til artikkelen i UpToDate :Medically supervised opioid withdrawal during treatment for addiction. Her nevnes akupunktur i kombinasjon med nedtrapping av opioider, og dette antas å ha effekt ved å redusere «withdrawal symptoms»/nedtrapping bivirkninger. I en meta-analyse av 11 kliniske studier med 1105 opioidavhengige pasienter fant man evidens som antydet at kombinasjonen akupunktur og opioide nedtrapping reduserte nedtrappingssymptomene sammenlignet med nedtrapping av opioider alene. Det er metodiske begrensninger i studiene, men særlig sett i sammenheng med NICE siste retningslinjer er dette interessante funn (6-8).

KONKLUSJON: Paralgin Forte inneholder kodein 30 mg og paracetamol 400 mg. Paracetamol har ikke den opioide effekten som kodein har. Faren for opioidavhengighet, abstinens, toleranseutvikling og problemfulle interaksjoner er tilknyttet kodein og er ikke problemstillinger ved bruk av paracetamol. Forskjellen mellom tramadol (Nobligan) og paracetamol er i prinsippet det samme som forskjellen mellom paracetamol og kodein. Tramadol har økt risiko for avhengighetsutvikling, toleranseutvikling, abstinens ved seponering samt en rekke interaksjoner med andre legemidler som er nevnt ovenfor sammen med mulig uheldige bivirkninger.

Vi understreker at Helsedirektoratets retningslinjer for behandling av kroniske ikke-kreftrelaterte smerter først og fremst er ikke-farmakologiske tiltak. Vi har i vår KUPP kampanje om opioider tidligere nevnt følgende ikke-medikamentelle tiltak: kognitiv adferdsterapi, aksept og forpliktelsesterapi, fysisk aktivitet, fysioterapi, transkutan elektrisk nervestimulering som aktuelle tiltak for ikke-kreftrelaterte smerter.

De siste anbefalingene fra NICE fremhever effekten av akupunktur som smertestillende behandling ved langvarige smerter.

Ved farmakologisk behandling er paracetamol førstevalg ved ikke-kreftrelaterte smerter. Dette er fordi de sentraldempende legemidlene (tramadol og kodein) ofte har dårlig dokumentert effekt på langvarige ikke-kreftrelaterte smerter, og i tillegg gir de økt risiko for fall, ulykker, bivirkninger og andre komplikasjoner.

Referanser
  1. 1. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje. Opioider. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/. Søkt 08.05.2021.
  2. 2. Smertebehndling WHO. Kroniske kreftrelaterte smerter. WHO guidelines. Søkt 09.05.2021.
  3. 3. McWilliams L .Cox B et al. Mood and anxiety disorders associated with chronic pain: an examination in a nationally representative sample. Pain. 2003 Nov;106(1-2):127-33. Søkt 09.05.2021.
  4. 4. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje Opioider. 2.1 Alternativer til opioider. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/. Søkt 08.05.2021.
  5. 5. NICE guideline.07 April 2021.Recommendations | Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain | Guidance | NICE. Søkt 09.05.2021.
  6. 6. NICE guideline.07 April 2021.Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain. Evidence review for acupuncture for chronic primary pain NICE guideline NG193. Søkt 09.05.2021.
  7. 7. Liu T. Shi L et al. A meta-analysis of acupuncture combined with opioid receptor agonists for treatment of opiate-withdrawal symptoms. Cell Mol Neurobiol. 2009 Jun;29(4):449-54. Epub 2008 Dec 25. Søkt 09.05.2021.
  8. 8. Sevarino K.Saxon A et al. Medically supervised opioid withdrawal during treatment for addiction. Topic 7808 Version 38.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 10.05.2021.