Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Sør-Øst
Tlf: 23 07 55 00
Telefontid: 08:30 - 16:00 hverdager.
E-post: relis@ous-hf.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2011; spm.nr. 694, RELIS Sør-Øst

Dato for henvendelse: 17.08.2011

  • RELIS Sør-Øst

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Valg av antidepressivum ved flekainidbehandlet atrieflimmer

Dato for henvendelse: 17.08.2011

RELIS database 2011; spm.nr. 694, RELIS Sør-Øst

SPØRSMÅL: Kvinne i 40-årene har residiverende anfall med atrieflimmer, kortvarige, ikke vært nødvendig med elektrokonvertering. Pasienten bruker flekainid (Tambocor) 50 mg daglig forebyggende. Har søvnproblemer og noe depressive symptomer, lite effekt av vanlig sovemedisin og 'hangover' av alimemazin (Vallergan). Det vurderes oppstart av mianserin (Tolvon) eller mirtazapin (Remeron) i lav dose om kvelden eller om SSRI-preparater kan være et alternativ.

SVAR: Kontraindikasjoner
Verken mianserin, mirtazapin eller SSRI-preparater er i følge deres godkjente preparatomtaler kontraindisert ved atrieflimmer og/eller samtidig bruk av flekainid (1-8). Den godkjente preparatomtalen til flekainid (Tambocor) sier heller ingenting om at samtidig bruk med antidepressiva er kontraindisert (9).

Kardiovaskulære bivirkninger av aktuelle antidepressiva
Mianserin og mirtazapin virker ved å hemme sentrale presynaptiske alfa-adrenerge autoreseptorer og heteroreseptorer som fører til økt frigjøring av noradrenalin og serotonin sentralt (10).

Mirtazapin er ikke assosiert med klinisk signifikante EKG abnormaliteter. Mindre vanlige bivirkninger inkluderer ventrikulære ekstrasystoler og bradykardi (takykardi kan også forekomme), atrieflimmer er sjeldent. Mirtazapin gir ikke signifikant økning i blodtrykk. Mirtazapin er assosiert med vektøkning og ortostatisk hypotensjon (10).

Mianserin er lite beskrevet i internasjonal litteratur sammenlignet med mirtazapin, men pga. lignende farmakologiske egenskaper som mirtazapin vil potensialet for kardiovaskulære bivirkninger er tilsvarende.

SSRI virker ved å hemme reopptaket av serotonin i serotonerge synapser. Kardiovaskulære bivirkninger generelt er moderat bremsing av puls, lite eller ingen effekt på 'hvilende' (ikke angitt om sittende eller liggende) eller postural blodtrykk, og lite eller ingen påvirkning på EKG. I midlertid er det kasusrapporter på forlenget QTc-intervall, 1. grad blokk og ortostatisk hypotensjon hos SSRI-behandlede pasienter (10). I preparatomtalene for flere SSRI nevnes også takykardi og palpitasjoner som hyppige bivirkninger (>1%) (3-5,7,8).

Enkelte pasienter som bruker antidepressiva (spesielt SSRI) vil initialt oppleve gastrointestinale forandringer som muligens hos enkelte pasienter kan 'trigge' atrieflimmer. Videre er vektøkning også rapportert på disse antidepressivaene. Fedme og hypertensjon er risikofaktorer for atrieflimmer (11) og som igjen kan bety økt anfallsfrekvens.

Flekainid kan også være proarytmisk, men da gjerne i høyere doser (> 300 mg/ dag). Faren er størst ved nedsatt venstre vetrikkelfunksjon, betydelig venstre ventrikkelhypertrofi og hos pasienter som har gjennomgått hjerteinfarkt. Den aktuelle arytmi kan forverres som 1:1-overledning ved atrieflutter eller ny arytmi kan oppstå som Torsades de pointes - ventrikkel takykardi (10).

Farmakokinetiske interaksjoner med flekainid
Tidligere RELIS-utredninger anslår at interaksjonspotensialet mellom flekainid og mirtazapin eller citalopram har liten klinisk betydning (12,13).

Flekainid er et racemat og den aktive enantiomeren metaboliseres delvis via CYP2D6 til mindre aktive eller inaktive metabolitter. Flekainid hemmer dette isoenzymet svakt. Imidlertid skilles 10-50% av flekainid ut uomdannet i urinen, hvilket betyr at viktigheten av samtidig bruk av CYP2D6-hemmere eller å være en langsom omsetter via dette isoenzymet har mindre betydning.

Flere antidepressiva metaboliseres via CYP2D6 og/eller hemmer CYP2D6. Det er spesielt fluoksetin og paroksetin av de aktuelle som er sterke hemmere av CYP2D6. En standardkilde for legemiddelinteraksjoner, Stockley, er interaksjonen av flekainid med fluoksetin eller paroksetin tolket å ha kun teoretisk interesse (14). Imidlertid er det gjort en liten koreansk interaksjonsstudie på flekainid og paroksetin som viser at paroksetin øker flekainidkonsentrasjonen i plasma i gjennomsnitt ca. 25% (15). Dette har ingen betydning dersom pasienten tilhører gruppen pasienter (ca 7% av kaukasere) som har begrenset eller ingen enzymkapasitet via CYP2D6. Fluoksetin og paroksetin bør ikke være førstehåndspreparat til denne pasienten, pga. fremtidige doseøkninger av flekainid og at det finnes andre alternativer.

Konklusjon
Bruk av mianserin, mirtazapin eller SSRI-preparater er ikke kontraindisert hos pasient med flekainidbehandlet atrieflimmer. Det farmakokinetiske interaksjonspotensialet mellom flekainid og aktuelle antidepressiva hos denne pasienten som bruker flekainid 50 mg daglig synes irrelevant. De aktuelle antidepressiva kan imidlertid gi bivirkninger som muligens hos enkelte atrieflimmerpasienter kan bidra til å 'trigge' nye anfall. En vanlig oppfølging av effekt og nye bivirkninger etter oppstart av antidepressivum bør være tilstrekkelig.

Referanser
  1. 1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Tolvon. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 22. mai 2008).
  2. 2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Remeron. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 2. september 2010).
  3. 3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cipralex. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 14. februar 2011).
  4. 4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cipramil. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 9. mars 2011).
  5. 5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fevarin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 26. november 2010).
  6. 6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fontex. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 4. februar 2011).
  7. 7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Seroxat. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 4. januar 2011).
  8. 8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zoloft. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 22. juni 2011).
  9. 9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Tambocor. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 27. januar 2009).
  10. 10. Feinstein RE, Khawaja IS et al. Cardiovascular effects of psychotropic drugs. Curr Probl Cardiol 2002; 27: 185-240.
  11. 11. Ganz LI. Epidemiology of and risk factors of atrial fibrillation. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 31. desember 2010).
  12. 12. RELIS database 2010; spm.nr. 4018, RELIS Øst. (www.relis.no/database)
  13. 13. RELIS database 2001; spm.nr. 759, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
  14. 14. Baxter K, editor. Stockleys Drug Interactions. http://www.medicinescomplete.com/ (16. august 2011).
  15. 15. Lim KS, Cho J-Y et al. Pharmacokinetic interaction of flecainide and paroxetine in relation to the CYP2D6*10 allele in healthy Korean subjects. Br J Clin Pharmacol 2008; 66(5): 660-6.