MDMA-assistert psykoterapi ved PTSD

SPØRSMÅL: Psykiater ønsker å vite hvor forskningen står per nå for MDMA (3,4-metylendioksymetamfetamin)-assistert psykoterapi.

SVAR: Oppsummering:
De senere årene har det vært ny interesse for MDMA-assistert psykoterapi, og det er gjennomført mange nevrofysiologiske studier i tillegg til et fåtall små kliniske studier. Prinsippet undersøkes videre i fase II-studier. Bruk av MDMA i behandlingsøyemed er kontroversielt, særlig etter at MDMA ble populært som illegalt party-dop på 80-tallet. Det er også knyttet bekymringer til bruk av MDMA til pasienter med PTSD, og foreløpig må dette regnes som eksperimentell behandling. Flere studier er nødvendige for å avklare nytte og risiko.

Bakgrunn:
Selv om traume-fokusert psykoterapi har vist effekt ved PTSD, kan det for en del pasienter være svært vanskelig eller umulig å gjennomføre slik terapi på grunn av reaksjonene gjenkall av traumatiske opplevelser skaper. Omlag 30% dropper ut, i tillegg er det mange som ikke responderer på denne typen terapi (1,2).

MDMA:
MDMA (3,4-metylendioksymetamfetamin) (ecstasy), er kjent for å ha "pro-sosiale" egenskaper, fremme utadventhet, og empatisk sosial interaksjon. Subjektive effekter inkluderer eufori og følelse av velvære, skjerpede sanser og nærhet til andre (1,2). MDMA binder og reverserer monoamin transportører, med påfølgende frigjøring av serotonin og i noe mindre grad noradrenalin og dopamin (2). I tillegg påvirkes hormoner, bl.a. kortisol, og oksytocin frigjøres.

Det er foreslått at MDMA kan fasilitere traume-fokusert pyskoterapi på ulike måter; ved å utvide vinduet for "optimal arousal" og terapeutisk terskel, og indirekte via fremming av den terapeutiske alliansen (pro-emptatisk effekt, frigjøring av oksytocin). Studier tyder på at MDMA påvirkning fremmer positive og demper negative minner, og at MDMA kan hemme trussel- indusert aktivering av amygdala (1-4). MDMA-assistert psykoterapi synes å fasilitere gjenkall av traumatiske minner uten at pasienten føler seg overveldet av negativ affekt, og fremme "fear extinction learning" (2,3).

Studier:
Det er gjennomført to "placebokontrollerte" pilotstudier av MDMA - "enhancement" av eksponeringsbasert psykoterapi, begge på behandlingsresistente PTSD-pasienter; Mithofer et al. (2011/2013) (n=12/8(placebo)) og Oehen et al. (2013) (n=8/4(aktiv placebo)) (1,2,5-7). Typisk behandlingsregime for MDMA-assistert psykoterapi var en til tre psykoterapi-sesjoner på 8 timer og mange oppfølgende sesjoner uten MDMA (1). I begge studiene er det brukt MDMA-dose på 125 mg med en halvert "påfyllingsdose". Studien til Mithofer hadde lovende resultat, med CAPS-score redusert med 50 mot 13 poeng, 80% mot 25% "mistet" PTSD-diagnosen, og for mange av pasientene var bedringen vedvarende over år (2). Studien har imidlertid metodologiske mangler, blant annet gjør de markerte effektene av MDMA at dette ikke er studert blindt. Den andre studien hadde også en trend mot positive resultater, men disse var langt mindre.

Bekymringer:
Det er reist flere bekymringer rundt sikkerhet og tolerabilitet for bruk av MDMA-støttet psykoterapi hos PTSD-pasienter (2,8). Inntak av MDMA som rusmiddel har vært assosiert med negative effekter på stemningsleie i etterkant, noe som kan være svært uheldig for denne pasientgruppen. MDMA har også uheldige kardiovaskulære effekter. Bruk av MDMA krever at eventuell pågående behandling med SSRI/SNRI seponeres. I tillegg er pasienter med PTSD en risikogruppe met tanke på overforbruk av alkohol og andre rusmidler. Oksytocin har vært foreslått som et mulig alternativ.

1. 1. Amoroso T, Workman M. Treating posttraumatic stress disorder with MDMA-assisted psychotherapy: A preliminary meta-analysis and comparison to prolonged exposure therapy. J Psychopharmacol. 2016 Jul;30(7):595-600.
2. 2. de Kleine RA, Rothbaum BO, van Minnen A. Pharmacological enhancement of exposure-based treatment in PTSD: a qualitative review. Eur J Psychotraumatol. 2013 Oct 17;4.
3. 3. Sessa B. MDMA and PTSD treatment: "PTSD: From novel pathophysiology to innovative therapeutics". Neurosci Lett. 2016 Jul 6
4. 4. Nutt D, Carhart-Harris RL, CUrran H. Recent Insights into the psychopharmacology of MDMA. Abstract S.23.01. 29th ECNP-congress. http://www.ecnp-congress.eu/programme/provisional_programme.aspx#
5. 5. Mithoefer MC, Wagner MT, Mithoefer AT, Jerome L, Doblin R. The safety and efficacy of {+/-}3,4-methylenedioxymethamphetamine-assisted psychotherapy in subjects with chronic, treatment-resistant posttraumatic stress disorder: the first randomized controlled pilot study. J Psychopharmacol. 2011 Apr;25(4):439-52.
6. 6. Mithoefer MC, Wagner MT et al. Durability of improvement in post-traumatic stress disorder symptoms and absence of harmful effects or drug dependency after 3,4-methylenedioxymethamphetamine-assisted psychotherapy: a prospective long-term follow-up study. J Psychopharmacol. 2013 Jan;27(1):28-39.
7. 7. Oehen P, Traber R, Widmer V, Schnyder U. A randomized, controlled pilot study of MDMA (± 3,4-Methylenedioxymethamphetamine)-assisted psychotherapy for treatment of resistant, chronic Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD). J Psychopharmacol. 2013 Jan;27(1):40-52.
8. 8. Parrott AC. The potential dangers of using MDMA for psychotherapy. J Psychoactive Drugs. 2014 Jan-Mar;46(1):37-43. Review.