Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Sør-Øst
Tlf: 23 07 55 00

Telefon er bemannet:
mandag-fredag kl. 10-15

E-post: relis@ous-hf.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2011; spm.nr. 920, RELIS Sør-Øst

Dato for henvendelse: 17.10.2011

  • RELIS Sør-Øst

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Medikamentell behandling av tics ved Tourettes syndrom

Dato for henvendelse: 17.10.2011

RELIS database 2011; spm.nr. 920, RELIS Sør-Øst

SPØRSMÅL: En pasient med Tourettes syndrom bruker amisulprid (Solian) mot tics. Han har noe effekt av det, men ikke veldig mye. Tidligere har det vært forsøkt risperidon (Risperdal) uten effekt. Finnes det dokumentasjon på at annen medikamentell behandling som kan være verdt å forsøke? Det jobbes også med andre strategier enn det medikamentelle.

SVAR: Tourettes syndrom og tics
Tourettes syndrom er en nevrologisk sykdom som vanligvis gir seg til kjenne i løpet av barneårene og manifesterer seg med motoriske eller vokale tics. De skifter i lokalisasjon, utforming og styrke, og kan undertrykkes voluntært for kortere eller lengre tid. Psykiske og miljømessige faktorer vil kunne påvirke symptomene. Hos mange forsvinner eller forbedres tics innen voksen alder, men hos andre vedvarer symptomene (1,2).

Generelt om behandling av tics
RELIS har tidligere besvart et liknende spørsmål (3). De fleste studier vedrørende medikamentell behandling av tics viser en moderat reduksjon, og det er få kvalitetsstudier (4). De mest benyttede legemiddelgruppene er dopaminantagonister, dvs. antipsykotika, men flere alternativer foreligger. Noen kilder angir at sympatikushemmere (α-2-agonister) er førstevalg da de er sikrere i bruk, mens antipsykotika, som er de mest effektive midlene, anbefales som andrevalg grunnet mer alvorlig bivirkningsprofil (3,5). Andre kilder, deriblant ESSTS (European Society for the Study of Tourette Syndrome), anbefaler imidlertid antipsykotika som førstevalg (2,6). Benzamidene er ikke så godt kjent i det angloamerikanske markedet, men foretrekkes i den tysktalende delen av verden (4,6). I den kommende delen av utredningen vil de ulike legemidlene omtales mer spesifikt.

Annengenerasjons antipsykotika
Alle legemidlene i denne gruppen har D2-antagonistisk effekt, men er i tillegg potente 5-HT2-antagonister. Generelt sett har de en vesentlig mindre tendens til å gi motoriske bivirkninger, men det ses i større grad metabolske bivirkninger (7).

  • Risperidon er førstevalget i behandling av tics i følge norske kilder og ESSTS grunnet god dokumentasjon for effekt. Det later også til at risperidon er effektivt mot aggressiv adferd (1,4,6). Bivirkninger i form av vektøkning og sedasjon er den største begrensningen (6). Dette medikamentet er i det aktuelle tilfellet forsøkt uten effekt.

  • Aripiprazol er ikke et førstevalgspreparat, men det er publisert flere positive studier med reduksjon av tics hos voksne og barn (1). Imidlertid mangler placebokontrollerte studier. Aripiprazol kan være bedre enn annen farmakologisk terapi i refraktære tilfeller og er muligens gunstigere enn mange andre antipsykotika med tanke på vektøkning (6).

  • Det er flere enkeltrapporter og mindre studier som har vist at olanzapin har effekt ved Tourettes syndrom, men legemiddelet er ikke godkjent for denne indikasjonen i Norge. Vanligste bivirkninger er sløvhet, økt appetitt og vektøkning (4,6).

  • Kvetiapin har gitt reduksjon av tics i to åpne studier og en retrospektiv studie og kan være et alternativt legemiddel. Vektøkning og sløvhet er vanlige bivirkninger (6).

  • Likeledes er heller ikke ziprasidon et førstevalgspreparat, men har vært brukt i behandlingen av Tourettes syndrom da det demper symptomene hos noen pasienter (1). Legemiddelet er ikke assosiert med særlig vektøkning (6).


  • Førstegenerasjons lavdoseantipsykotika
    Lavdoseantipsykotika har en sterk antidopaminerg virkning og gir generelt sett ofte akutte ekstrapyramidale bivirkninger, men mindre sedasjon og vektøkning (7). Det er viktig å vurdere muligheten for induksjon av tardisive dyskinesier ved bruk av disse (6).
  • Haloperidol er i lave doser effektivt mot tics og Tourettes syndrom hos opptil 80 %, men bivirkninger, spesielt de ekstrapyramidale, er hovedårsaken til at mange slutter. Ved langtidsbruk opplever dessuten mange pasienter økt appetitt og vektøkning (1,6).

  • Pimozid gir ofte mindre sedasjon og ekstrapyramidale bivirkninger enn haloperidol, men har samme effekt på tics. En amerikansk kilde angir at legemiddelet burde være forbeholdt de pasienter med Tourettes syndrom som ikke har god nok effekt av eller ikke tåler annen terapi (8). I Norge er medikamentet avregistrert og må skaffes på godkjenningsfritak. Før legemiddelet tas i bruk anbefales EKG-registrering da det foreligger rapporter på forlenget QT-tid ved bruk, og ved funn av dette er pimozid kontraindisert (1,4).

  • Penfluridol er et alternativ når andre legemidler ikke har gitt effekt eller har gitt uakseptable bivirkninger. Det har den fordel at det kun doseres 1-2 ganger per uke. Penfluridol må eventuelt skaffes på godkjenningsfritak. Det er manglende dokumentasjon vedrørende bruk til barn (1).

  • Andre legemidler innen samme gruppe kan også forsøkes (1).


  • Benzamider (førstegenerasjons høydoseantipsykotika)
    Dette er selektive D2-reseptorantagonister, men i kontrast til typiske antipsykotika har de liten eller ingen antipsykotisk virkning.
  • Tiaprid har vært førstevalgsmedikament gjennom flere år i Tyskland, men er lite kjent på det angloamerikanske og norske markedet. Det finnes flere placebokontrollerte, små studier samt en randomisert dobbeltblindet studie av barn som viser effekt på tics. De viktigste bivirkningene er sløvhet, moderat forbigående hyperprolaktinemi og vektøkning (gjennomsnittlig 2-4 kg ved doseringer mellom 100 og 900 mg/dag) (4,6).

  • Sulpirid har vist effekt i flere studier. Legemiddelet er assosiert med færre ekstrapyramidale og vegetative bivirkninger enn haloperidol. Hyppigste bivirkning er sedasjon, men depresjon, uro og søvnforstyrrelser forekommer også. Det har en mild antipsykotisk potens (6).

  • Effekt av amisulprid er kun dokumentert i enkeltrapporter (6).


  • Noradrenerge legemidler
    Denne legemiddelgruppen brukes vanligvis hos barn og ungdom med kombinert ADHD og tics da de har effekt på begge tilstander. Imidlertid later det til at effekten på tics generelt er noe mindre enn for antipsykotika (6).
  • Klonidin har best dokumentert effekt når tics forekommer samtidig med ADHD eller tvangssyndrom (1). Kan gi reduksjon av tics hos 20-40 %, men hos noen kommer ikke effekten før etter 2-3 måneders bruk. Legemiddelet har en mer benign bivirkningsprofil enn antipsykotika generelt (3). Tics er ikke godkjent behandlingsindikasjon for preparatet og individuell refusjon må søkes.

  • Internasjonalt brukes også guanfacin, men resultatene vedrørende effekt er noe motstridende. Legemiddelet har ikke vært direkte sammenliknet mot klonidin (3,6).

  • Den selektive noradrenalinreopptakshemmeren atomoksetin har vist å kunne redusere både tics og ADHD-symptomer i én stor multisenterstudie. Imidlertid har det kommet enkeltrapporter på at pasienter opplever manifestasjon, tilbakefall eller forverring av tics ved atomoksetinbehandling (6).


  • Andre aktuelle medikamenter
  • Tetrabenazin er en dopaminantagonist som har ikke markedsføringstillatelse i Norge. Den er brukt med noe effekt mot hyperkinetiske forstyrrelser, inkludert Tourettes syndrom, men den kliniske erfaringen er liten (9). En kilde angir dette legemiddelet som et førstevalg, sidestilt med risperidon, ved alvorlige tics (5). Tetrabenazin kan ha bedre effekt og tolerabilitet enn haloperidol, og legemiddelet gir ikke tardive dyskinesier (2).

  • Ropinirol har indikasjon for bruk ved Parkinsons sykdom eller restless legs (10). Det er en selektiv, ikke-ergolin dopaminagonist som har vist effekt ved Tourettes syndrom i én liten, åpen studie med 15 barn (2).

  • Antiepileptika kan være alternativer ved betydelige bivirkninger av antipsykotika, men brukes i så fall utenom indikasjon. Topiramat og levetiracetam har vist god effekt på tics i noen få studier, men flere behøves for å vurdere effekt (1,11,12).

  • Botulinumtoksin kan være et behandlingsalternativ eller supplement ved tics. En liten randomisert, kontrollert studie har vist at fokale motoriske og vokale tics behandlet med botulinumtoksininjeksjoner i affisert muskulatur gir færre antall tics per minutt de etterfølgende to uker etter injeksjon sammenliknet med placebo (2).


  • Legemidler uten markedsføringstillatelse
    Flere av legemidlene som er omtalt har ikke vært vurdert av norske helsemyndigheter (produsenten har ikke søkt) og/eller har ikke fått markedsføringstillatelse i Norge. Ordinerende lege påtar seg da et særlig ansvar overfor pasienten og må utvise særskilt aktsomhet med hensyn til legemidlets kvalitet, sikkerhet og effekt (13).

    Konklusjon
    En rekke medikamenter kan brukes for å redusere tics ved Tourettes syndrom, men ikke alle har markedsføringstillatelse i Norge og må eventuelt søkes på godkjenningsfritak. Medikamentvalget bør gjøres på bakgrunn av behandlingsbehov, bivirkningsrisiko og komorbiditet. Generelt sett er det sparsomt med klinisk dokumentasjon for flere av legemidlene. Blant annet aripiprazol, tetrabenazin, pimozid, tiaprid og sulpirid er aktuelle behandlingsalternativer til risperidon. Klonidin anbefales særlig ved samtidig ADHD.


    Referanser
    1. 1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T5.10 Tics og Tourettes syndrom. http://www.legemiddelhandboka.no/ (10. oktober 2011).
    2. 2. Jankovic J. Tourette syndrome. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 16. juni 2011).
    3. 3. RELIS database 2011; spm.nr. 3795, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
    4. 4. Norsk elektronisk legehåndbok. Tics og Tourettes syndrom. http://www.legehandboka.no/ (10. oktober 2011).
    5. 5. Tourette´s syndrome. In: BMJ Best practice. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 12. oktober 2011).
    6. 6. Roessner V, Plessen KJ et al. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part II: pharmacological treatment. Eur Child Adolesc Psychiatry 2011; 20; 173-96.
    7. 7. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T5.2 Antipsykotika. http://www.legemiddelhandboka.no/ (12. oktober 2011).
    8. 8. McEvoy GK, editor. Pimozide. The AHFS Drug Information 2011. http://www.medicinescomplete.com/ (13. oktober 2011).
    9. 9. McEvoy GK, editor. Tetrabenazine. The AHFS Drug Information 2011. http://www.medicinescomplete.com/ (13. oktober 2011).
    10. 10. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L6.3.3.5 Ropinirol. http://www.legemiddelhandboka.no/ (13. oktober 2011).
    11. 11. Kuo SH, Jimenez-Shahed J. Topiramate in treatment of Tourette syndrome. Clin Neuropharmacol 2010; 33: 32-34.
    12. 12. Martínez-Granero MA, García-Pérez A. Levetiracetam as an alternative therapy for Tourette syndrome. Neuropsychiatr Dis Treat 2010; 24: 309-16.
    13. 13. Statens legemiddelverk. Godkjenningsfritak. http://www.legemiddelverket.no/templates/InterPage____17918.aspx (13. oktober 2011).