Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Vest
Tlf: 55 97 53 60. Telefon åpen alle hverdager kl. 13.00-15.00. Du kan også sende epost og be om at vi ringer tilbake.
E-post: [email protected]
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2016; spm.nr. 10505, RELIS Vest

Publisert: 01.02.2016

  • RELIS Vest

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Vurdering av mianserinbehandling hos pasient med økte leverenzymer

Publisert: 01.02.2016

RELIS database 2016; spm.nr. 10505, RELIS Vest.

SPØRSMÅL: En sykehjemslege har en pasient som kan ha fått økning av levertransaminaser og bilirubin i sammenheng med oppstart av mianserin (Tolvon) 30 mg mot tilbakevendende depresjon. GGT er 30 ganger forhøyet, ALP 9 ganger forhøyet, ALAT og bilirubin forhøyet til ca det dobbelte av øvre grenseverdi. Pasienten har høy alder og er multimorbid. Av andre medisiner som kan gi forhøyede transaminaser bruker pasienten celekoksib (Celebra) 200 mg x 2, paracetamol (Paracet) 1g x 3 og amitriptylin (Sarotex Retard) 25 mg x 1. Kan det være kombinasjonen som har gitt så stor økning av leverprøvene? Pasienten har tidligere fått bivirkninger av de fleste andre antidepressiva. Hvis mulig ønskes derfor å beholde mianserin. Legen har nå seponert amitriptylin og paracetamol med videre tett oppfølging av leververdiene og bilirubin.

SVAR: Forhøyede leverenzymverdier, gulsott og hepatitt er kjente bivirkninger av mianserin. Mulig legemiddelindusert leverskade er også rapportert (1a, 2). Unormal leverfunksjon, økte leverenzymer og i sjeldne tilfeller leversvikt er rapportert for celekoksib (1b). Påvirkning på leverfunksjon regnes som en sjelden bivirkning av paracetamol (1c). Endrede leverfunksjonstester, økning i transaminaser og ALP er sjeldne bivirkninger av amitryptilin (1d).

Stigning av ALAT, ALP og GGT kan skyldes en rekke ulike årsaker (inflammasjon, hjertesvikt, neoplasme, miljøfaktorer (inkludert legemidler)). Det finnes ikke noe biokjemisk mønster som er unikt for legemidler, så det blir ofte en eksklusjonsdiagnose. ALAT og ASAT-verdier innenfor 2-3 ganger høyeste referanseverdi, uten andre tegn på leversykdom, er vanligvis ikke til hinder for oppstart/fortsettelse av legemiddelbehandling. Ved eventuell større/videre økning i leverenzymer og/eller leverfunksjonsmarkører bør legemiddel vurderes seponert. I følge generelle anbefalinger ved mistenkt legemiddelutløst leverskade bør et alternativt legemiddel velges selv om pasienten er symptomfri ved ALP-verdier på mer enn to til tre ganger eller ALAT-verdier på mer enn tre til fem ganger laboratoriets øvre grense i referanseområdet (3).

Økning av og innbyrdes forhold mellom ALAT og ALP brukes for å skille hepatocellulær, kolestatisk eller blandet leverskade. En leverskade defineres som kolestatisk hvis serumkonsentrasjonen av ALP er over to ganger øvre grenseverdi, eller hvis både ALAT og ALP er høyere enn to ganger denne grensen og forholdet mellom ALAT økningen og ALP økningen er mindre enn to. Andre leverenzymer som ASAT, bilirubin og gamma GT har begrenset diagnostisk verdi, men kan gi tilleggsinformasjon om skadetypen og skadeomfanget (3). På grunn av at isolerte gamma-GT økninger er vanlige og ofte har liten verdi har noen institusjoner valgt å stryke gamma-GT fra listen av prøver som tas ved utredning av leverfunksjon (4).

I det aktuelle tilfellet har pasienten brukt flere legemidler som kan påvirke leverfunksjonen og leverenzymverdiene er så pass høye at tiltak bør vurderes. Det kan ikke utelukkes at samtidig bruk av flere legemidler som kan gi samme bivirkning har resultert i additive effekter. Paracetamol og amitriptylin er seponert, og vi vil anbefale å se om dette har effekt på leverenzymverdiene før det vurderes om det er behov for ytterligere endring i legemiddelregimet. Vi mener det kan være hensiktsmessig å vurdere billeddiagnostisk undersøkelse med tanke på strukturelle endringer i lever før en gjør eventuelle ytterligere endringer. Ellers er analyse av albumin og INR nyttige for å vurdere leverens funksjonsevne (5).

KONKLUSJON
Som spørsmålsstiller er kjent med så kan både mianserin, celekoksib, paracetamol og amitryptilin gi leverenzymstigning. Det kan ikke utelukkes en additiv økt risiko for denne type bivirkning. I det aktuelle tilfellet er to av legemidlene seponert og eventuell effekt av dette på leverenzymverdier bør avventes før det vurderes om ytterligere ett legemiddel bør seponeres.

Referanser
  1. 1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a: Mianserin, b: Celebra, c: Paracet. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Lest: 29. januar 2016).
  2. 2. RELIS database 2014; spm.nr. 8738, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
  3. 3. RELIS database 2014; spm.nr. 9323, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
  4. 4. RELIS database 2015; spm.nr. 10025, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
  5. 5. Spigset O. Bruk av legemidler ved nedsatt leverfunksjon. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125(19): 2645-6.