Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: [email protected]
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2010; spm.nr. 3486, RELIS Midt-Norge

Publisert: 18.05.2010

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Videre behandling av ADHD ved transaminasestigning med både metylfenidat og atmoksetin

Publisert: 18.05.2010

RELIS database 2010; spm.nr. 3486, RELIS Midt-Norge.

SPØRSMÅL: En 12-årig jente har de siste to årene opplevd transaminasestigning (ALAT opptil 138 U/L, ASAT opptil 57 U/L), men normale bilirubinprøver både ved behandling med metylfenidat (Concerta) og med atomoksetin (Strattera). Både metylfenidat 36 mg og atomoksetin 50 mg har hatt effekt i forhold til konsentrasjonsevne og skolesituasjonen. Både foreldre og skole mener atomoksetin har gitt best resultater. Pasienten behandles nå med atomoksetin 50 mg. ALAT har på tre måneder blitt tredoblet (40-120 U/L). Behandling oppleves ikke som "nødvendig" i helgene, men atomoksetin seponeres bare i lengre ferier. Pasienten opplever ingen bivirkninger av behandlingen. Hvordan skal man forholde seg i den videre behandlingen: Metylfenidat i kortere perioder med behov for intens arbeidsinnsats? Lavere dose atomoksetin eller seponering av all medisin?

SVAR: Økning i leverenzymprøver er en kjent bivirkning av både metylfenidat og atomoksetin og er beskrevet i de respektive godkjente norske preparatomtalene (SPC) (1, 2). For metylfenidat er det angitt at forhøyede leverenzymer er en mindre vanlig (<1%) bivirkning. Det er publisert tre kasuistikker hvor det er sannsynliggjort at barn har fått hepatitt med bilirubinstigning(ikterus og kliniske symptomer etter bruk av atomoksetin (3). På bakgrunn av disse kasuistikkene er det for atomoksetin anført under advarseler og forsiktighetsregler at behandling bør stoppes og ikke gjenopptas ved gulsott eller laboratorieverdier som viser leverskade. Levertoksisitet manifestert ved forhøyede leverenzym- og bilirubinverdier med gulsott er rapportert svært sjelden (<0,01%) for atomoksetin, men den faktiske bivirkningsfrekvensen er ikke kjent (2).

Leverbivirkninger ved bruk av metylfenidat og atomoksetin forekommer svært sjelden. Monitorering av leververdier blir nødvendig og tiltak på sikt kan enten være dosejustering eller seponering avhengig av utvikling (4).

ALAT er den mest spesifikke markør på levercelleskade og brukes også til å følge utviklingen av sykdommen. ASAT gir ingen tilleggsinformasjon til aktuelle indikasjon (5). Generelt ses lett forhøyede transaminaser relativt ofte under legemiddelbehandling, og ALAT-forhøyelse til to eller tre ganger øvre normalverdi er ofte selvbegrensende. I kliniske legemiddelutprøvninger settes ofte en grense på ALAT-stigning til tre ganger øvre referanseverdi før man går til det skritt å seponere medikamentet. Så lenge transaminaseøkningen er liten, og pasienten ikke har symptomer på leversykdom eller har bilirubinstigning i tillegg, kan man vanligvis tillate seg å fortsette medisineringen. Leverenzymer (ALAT, ALP) og leverfunksjonsmarkører (bilirubin, INR) bør da følges og man bør være på vakt overfor symptomer og kliniske tegn på leversykdom (6).

Konklusjon
Dersom det vurderes at atomoksetin gir betydelig bedre effekt enn metylfenidat for den aktuelle pasienten, bør atomoksetin velges som behandling i det videre forløpet. Slik pasienten nå fremstår behøver atomoksetin ikke seponeres, men leverprøver og klinikk bør følges inntil verdiene er stabile i normalområdet. Ved økning av ALAT til mer enn tre ganger øvre referanseverdi, ved bilirubinstigning eller ved symptomer på leversykdom bør det forsøkes dosereduksjon av atomoksetin, eventuelt også seponering. Metylfenidat kan i så fall forsøkes etter de samme forsiktighetsregler som for atomoksetin. Alternativt kan metylfenidat gis bare i perioder hvor behandlingsbehovet er spesielt stort. Så lenge pasienten anses som behandlingstrengende bør seponering av all medisin først velges dersom videre behandling ikke er gjennomførbart uten ytterligere transaminasestigning eller ved negativ utvikling av leverfunksjonmarkører.

Referanser
  1. 1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Concerta. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 14. september 2009).
  2. 2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Strattera. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 6. januar 2010).
  3. 3. Bangs ME, Jin L et al. Hepatic events associated with atomoxetine treatment for attention-deficit hyperactivity disorder. Drug Saf 2008; 31(4): 345-54.
  4. 4. RELIS database 2007; spm.nr. 2073, RELIS Øst. (www.relis.no/database)
  5. 5. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 23. oktober 2006).
  6. 6. RELIS database 2008; spm.nr. 2881, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)