Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: MidtNorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2012; spm.nr. 4252, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 21.06.2012

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Cannabis, cannabinoider og søvn

Dato for henvendelse: 21.06.2012

RELIS database 2012; spm.nr. 4252, RELIS Midt-Norge.

SPØRSMÅL: En ung mann er under utredning for et alvorlig søvnproblem av flere års varighet. Det har vært diskutert mulig ADHD eller forsinket søvnfasesyndrom, men utredningen pågår fortsatt. Pasienten forteller selv at han røyket cannabis i en tremåneders periode, og at han aldri har sovet så godt som da. Han har også besøkt en kanadisk professor på søvnforsyrrelse, og blitt anbefalt å forsøke cannabisproduktene Sativex eller Marinol for søvnproblemene. Pasientens fastlege spør om det foreligger dokumentasjon for slik behandling, og hvilken dose som eventuelt skal forskrives.

SVAR:
Cannabinoider og søvnsyklus
Det er velkjent at cannabinoider påvirker søvn- og våkenhetssyklys. På 60-, 70- og 80-tallet ble det utført en rekke eksperimenter for å kartlegge cannabinoiders effekter på søvn. Hovedkonklusjonen fra disse studiene var at hos mennesker vil cannabinoid-doser på over 70 mg/dag fremme søvn. I senere tid er det imidlertid blitt klart at bildet er mer komplekst enn som så, og de ulike bestanddelene i cannabisplanten kan modulere søvnmønster i ulik retning. Tetrahydrocannabinol (THC, den primære psykoaktive komponententen i cannabisplanten) gitt i ren form er vist å forkorte tiden det tar før man sovner. THC er også vist å undertrykke den dype søvnen (søvnfase 3 og 4, også kalt "slow wave"-søvn), og forårsaker residualeffekter påfølgende morgen i form av tretthets"hangover", reduserte kognitive ferdigheter og humørendringer. Cannabidiol (CBD, en ikke-psykoaktiv komponent i cannabisplanten) er derimot vist å fremme våkenhet og forbedre kognitive ferdigheter, på bekostning av forkortet REM-søvn. Grovt sett kan det altså se ut til at THC og CBD har til dels antagonistiske effekter; THC fremmer søvn, mens CBD fremmer våkenhet. Det må imidlertid presiseres at studiene som har sett på dette har metodologiske svakheter og er utført på små populasjoner. Når det gjelder påvirkning av søvnarkitektur (de ulike søvnfasene) har studiene dessuten kommet til til dels motstridende resultater. Bildet kompliseres av at cannabisplanten i tillegg til THC og CBD inneholder mange andre cannabinoider, terpener og flavonioider som kan utøve hittil ikkekartlagte farmakologiske effekter, også med tanke på søvn (1-4).

Kliniske studier
Etter oppdagelsen av kroppens endocannabinoide system på slutten av 80-tallet har det foregått svært mye forskning rundt hvilke effekter cannabinoidene utøver, og hvordan disse effektene kan benyttes i terapeutisk sammenheng. Mange terapiområder har vært studert, blant annet smerter i forbindelse med MS, HIV/AIDS og kreft, samt MS-relatert spastisitet, såvel som Tourettes syndrom, glaukom og mange flere (3,5-8). I mange av de publiserte studiene har effekter på søvn vært inkludert som sekundære effektmål, og i mange tilfeller har det vært rapportert bedret søvnkvalitet (3,9,10). Det er imidlertid vanskelig å i ettertid avgjøre om søvneffektene skal ses på som en direkte eller indirekte effekt av cannabinoidene. For eksempel, når pasienter med fibromyalgi (10) eller kløe på grunn av kolestatisk sykdom (9) rapporterer bedret søvn etter inntak av cannabispreparater er det vanskelig å vite om effekten skal tilskrives lindring av kløe/smerter, eller en direkte effekt på søvn, eller begge deler.

Vi har ved søk i Medline, med ulike kombinasjoner av søkeordene "cannabis", "sativex", "marinol", "nabilone", "cb1", "sleep" og "sleep disorder", ikke funnet noen publiserte studier som eksplisitt tar for seg bruk av cannabispreparater i behandling av isolerte søvnforstyrrelser hos pasienter uten komorbide tilstander. Vi mener derfor at behandling av søvnlidelser med cannabinoider fortsatt må klassifierses som eksperimentell og ufullstendig kartlagt. Uten entydig kunnskap om hvilke effekter de ulike cannabinoidene har på søvn og hvilke effekter de har i samvirke er det heller ikke mulig å fastslå hvilket cannabisprodukt som eventuelt skulle forsøkes, eller i hvilken dose. Vi fraråder derfor spørsmålstiller å forskrive et cannabispreparat på indikasjonen søvnforstyrrelse. Om denne behandlingen skal benyttes bør det i så fall skje innenfor rammene av en klinisk studie, og i hvert fall i samråd med spesialist på søvnsykdommer.

Cannabis som rusmiddel versus cannabis som legemiddel
Cannabisproduktene hasj og marijuana inneholder de nevnte cannabinoidene THC og CBD, men som nevnt også mange andre cannabinoider, terpener og flavonoider, og det kan være store innbyrdens mengdevariasjoner mellom produktene, ikke minst med tanke på den prosentvise mengen THC. Dette, samt den spesielle administasjonsformen man vanligvis benytter ved inntak av hasj og marijuana (røyking) gjør at man ikke uten videre kan forvente at cannabisbaserte legemidler skal utøve samme effekt som rusmiddelet cannabis. Blant de markedsførte cannabisbaserte legemidlene finnes følgende: Dronabinol (Marinol©) består av syntetisk fremstilt THC (og kun THC) i ren form, og gis i form av perorale kapsler. Nabilone (Cesamet©) består av en annen syntesisk THC-analog i ren form, også i kapselform til peroralt bruk. Nabiximols (Sativex©) inneholder THC og CBD i en 1:1 blanding, men fordi det er et planteekstrakt kan det også inneholde ikke-standardiserte mengder av andre stoffer fra cannabisplanten. Det administreres som munnspray, og har for øvrig nylig blitt godkjent i Sverige til behandling av spastisitet ved MS (7). Cannador© er et annet produkt som inneholder planteekstrakt fra cannabisplanten, der THC:CBD ratio er rundt 2:1. Det administreres som kaplser til peroralt bruk. Som det fremgår av dette kan man altså ikke trekke farmakologisk likhetstegn mellom hasj/marijuana og cannabinoidholdige legemidler, og heller ikke innbyrdes mellom de cannabinoidholdige legemidlene.

Forverring av søvn?
Det er for øvrig viktig å være oppmerksom på at bruk av hasj/marijuana i seg selv kan forårsake søvnproblemer, som også nevnt i en tidligere RELIS-utredning (4). Spesielt abstinensfasen etter avsluttet cannabisbruk er vist å være assosiert med søvnproblemer, økt nattlig bevegelse og merkelige drømmer. Symptomene debuterer gjerne 1-3 dager etter seponering og kan vare i 1-2 måneder. For brukeren kan disse symptomene mistolkes som at han/hun "trenger" cannabis for å sove godt, mens det i realiteten kan være periodisk cannabisbruk med stadige abstinenser som vedlikeholder søvnproblemene. Problemstillingen kan slik sett minne om den man ser ved langtidsbruk av benzodiazepiner og z-hypnotika (4).

Konklusjon
Det er liten tvil om at kroppens endocannabinoide system er med på å modulere søvn, men man er fortsatt i startgropen når det gjelder detaljkartleggingen av hvordan denne moduleringen faktisk foregår, og kliniske studier på søvnlidelser mangler. Vi vil derfor fraråde bruk av cannabispreparater for søvnforstyrrelser.

Referanser
  1. 1. Murillo-Rodriguez E. The role of the CB1 receptor in the regulation of sleep. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2008; 32(6): 1420-7
  2. 2. Murillo-Rodriguez E, Poot-Ake A, et al. The emerging role of the endocannabinoid system in sleep-wake cycle modulation. CNS Agents i Medical Chemistry 2011; 11: 189-196
  3. 3. Russo EB, Guy GW, Robson PJ. Cannabis, pain and sleep: Lessons from therapeutic clinical trials of Sativex, a cannabis-based medicine. Chemistry and Biodiversity 2007; 4: 1729-43
  4. 4. RELIS database 2010; spm.nr. 3609, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
  5. 5. RELIS database 2008; spm.nr. 2735, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
  6. 6. Khiabani HZ, Mørland J. Cannabis og cannabinoider som legemidler. Tidsskr Nor Lægeforen 2007;127: 579-82
  7. 7. Westin A, Aa E, Roland PDH. Cannabispreparatet Sativex godkjent i Sverige. RELIS nyhetsbrev 02.03.12 (www.relis.no/database)
  8. 8. Hazekamp A, Grotenhermen F. Review on clinical studies with cannabis and cannabinoids 2005-2009. Cannabinoids 2010;5(special issue):1-21
  9. 9. Neff GW, O'Brien CB, et al. Preliminary observation with dronabinol in patients with intractable pruritus secondary to cholestatic liver disease. The American journal of gastroenterolygy 2002; 97(8): 2117-19
  10. 10. Ware MA, Fitzcharles MA et al. The effects of nabilone on sleep in fibromyalgia: results of a randomized controlled trial. Pain Medicine 2010; 110(2): 604-10