Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: MidtNorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2016; spm.nr. 6048, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 27.05.2016

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Ulike effekter av ulike metylfenidatprodukter

Dato for henvendelse: 27.05.2016

RELIS database 2016; spm.nr. 6048, RELIS Midt-Norge.

SPØRSMÅL: En voksen mann med nylig diagnostisert ADHD, tidligere amfetaminmisbruker. Ligger i nedre normalområde ved WAIS (Weschler Adult Intelligence Scale) og klarer ikke helt å følge opp de vanlige ikke-medikamentelle tiltakene. For omtrent et halvt år siden startet med atomoksetin (Strattera), men oppga kvalme, oppkast, nedstemthet, dyspepsi, sedasjon og vekttap som bivirkninger. Ingen endring i bivirkninger ved inntak ved ulik tid på døgnet eller inntak med eller uten mat. Autoseponerte på 60 mg døgndose. Etter dette utprøving med metylfenidat (Concerta) opp til 54 mg, reagerte med kvalme/oppkast ved matinntak 3-4 timer etter inntak av medisin, plagene startet umiddelbart etter oppstart med Concerta og var ikke doseavhengig. Ikke vekttap. Bytte til Ritalin depotkapsel 40 mg, anga da tankekjør og aggresjonsproblematikk 6 timer etter inntak (usikkert hvor mye av det som var nyoppstått), og fikk prøve tillegg av 10 mg Ritalin tabletter 6 timer etter morgendosen. Anga da delvis effekt på tankekjør, og også bedre konsentrasjon tidlig enn sent på dagen. Fikk derfor økt ettermiddagsdosen til 20 mg. Imidlertid angir pasienten etter hvert at depotkapselen kun har effekt i 3-4 timer, og at Ritalin tabletter 20 mg som han derfor fremskyndet til lunsj har effekt i 3 timer, det vil si ut arbeidsdagen. Pasienten ønsker økning til Ritalin kapsel 60 mg morgen og tabletter 20 mg til lunsj. Ukentlige urinprøver har vært negative på rusmidler, imidlertid ser det ikke ut til at det er analysert for metylfenidat.

1. Er det vanlig at bivirkninger som kvalme/oppkast er mer fremtredende på Concerta enn Ritalin når begge inneholder samme virkestoff?
2. Kan det stemme at virketiden til Ritalin kapsel 40 mg er så kort som 3-4 timer, og at tablettene han tar midt på dagen har nesten like lang virketid?
3. Kan det være en løsning å gi Ritalin kapsel 2 ganger daglig, med siste dose midt på dagen?
4. Kan innholdet i Ritalin kapsel injiseres? Det er ønskelig å sikre at pasienten ikke misbruker Ritalin. Det er kommet opplysninger om at pasienten skal ha mistet Ritalin kapsler i toalettet og av den grunn i stedet har brukt Ritalin tabletter.

SVAR: 1. Er det vanlig at bivirkninger som kvalme/oppkast er mer fremtredende på Concerta enn Ritalin når begge inneholder samme virkestoff?

Både Concerta og Ritalin depotkapsler består av en andel metylfenidat som frigis umiddelbart, samt en andel som frigis over tid. Concerta gir en første plasmakonsentrasjonstopp etter 1-2 timer, mens maksimalkonsentrasjonen oppnås etter om lag 6-8 timer (1). Ritalin er formulert slik at serumkonsentrasjonen etterligner effekten ved å innta to kortidsvirkende tabletter med fire timer mellomrom, og gir to serumkonsentrasjonstopper etter 2 timer og 6,4 timer (2). Kurvene for serumkonsentrasjon over tid for de to metylfenidatformuleringene viser således mange likhetstrekk.

Selv om Ritalin og Concerta har noe ulik formulering og farmakokinetikk er den store forskjellen i toleranse mellom de to produktene hos denne pasienten overraskende, og kan etter vår mening ikke forklares med forskjell mellom de to preparatene. Kvalme og oppkast er kjent som vanlige til svært vanlige bivirkninger av metylfenidat (1, 2). I størrelsesorden 10% av pasientene som bruker metylfenidat klager over kvalme og 2-4 % rapporterer om oppkast. Hos ca. 1/3 gir disse plagene seg i løpet av den første måneden etter oppstart av behandling. Det samme skjer hos ytterligere en 1/3 i løpet av de første 6 månedene etter oppstart, men plagene i større eller mindre blir vedvarende hos de resterende. Pasientens reaksjon på Concerta er derfor ikke uventet, men det er vanskelig å forklare at et skifte til Ritalin tilsynelatende ga umiddelbar bedring. Dosen ble samtidig redusert fra 54 mg til 40 mg, og dette kan ha bidratt til bedre toleranse. I tillegg kan ikke en individuell respons på preparatenes farmakokinetikk utelukkes selv om dette ikke er sannsynlig.

2. Kan det stemme at virketiden til Ritalin kapsel 40 mg er så kort som 3-4 timer, og at tablettene han tar midt på dagen har nesten like lang virketid?
Dersom Ritalin kapsel svelges hele forventes det altså en konsentrasjonstopp etter drøyt 6 timer. En opplevd virketid på 3-4 timer er derfor vanskelig å forklare dersom en legger til grunn at legemidlet tas som forskrevet. Dersom en knuser eller tygger innholdet i depotkapselen og dermed ødelegger depoteffekten, kan man få en mer uttalt effekt kort tid etter inntak og oppleve dårligere effekt lengre ut i forløpet. Knusing eller tygging av depotkapselen vil således gi kortere virketid, og et virkningsmønster på linje med en ordinær tablett. Det er viktig å forsikre seg om at pasienten tar kapselen på riktig måte og ikke knuser eller tygger den.

3. Kan det være en løsning å gi Ritalin kapsel 2 ganger daglig, med siste dose midt på dagen?
Individuelle forskjeller i respons på behandling med metylfenidat er vanlig, og RELIS har tidligere beskrevet tilfeller av gradvis redusert effekt og toleranseutvikling av metylfenidat. Slike effekter er beskrevet hos enkeltpasienter, men hvor reelle disse effektene er, og mekanismene bak er ikke kjent (3, 4). Det finnes heller ikke noen retningslinjer for hvordan dette skal håndteres.

Dosering av metylfenidat er individuell og styres etter effekt og bivirkninger. Serumkonsentrasjonsmålinger kan være et verktøy til hjelp for klinikeren i slike tilfeller.

Det er i utgangspunktet ikke noe i veien for å gi metylfenidat i depotformulering to ganger i løpet av dagen dersom dette er det som gir best effekt hos pasienten. Dosering av depotpreparat sent på dagen kan bidra til søvnvansker. En annen mulighet er å kun bruke kortidsvirkende tabletter dosert tre ganger i døgnet.

4. Kan innholdet i Ritalin kapsel injiseres?
Alle formuleringer av metylfenidat kan brukes til illegale injeksjoner. Det er derfor viktig å ta muligheten for misbruk på alvor, spesielt hos pasienter med tidligere historikk for rusmisbruk. Metylfenidat påvises i urin som ritalinsyre. Ritalinsyre inngår i basispakken i rusmiddelanalyser i urin ved Avdeling for klinisk farmakologi, St. Olavs Hospital. Det at pasienten påberoper seg å mistet tabletter i toalettet er også en sterk indikasjon på det foregår et ureglementert bruk.

KONKLUSJON
Det første som bør gjøres er å forsikre seg om at pasienten svelger depotkapslene hele, og ikke knuser eller tygger innholdet. Dersom han opplever svært kort virketid ved bruk av depotkapsel er ødeleggelse av depoteffekten ved tygging eller knusing den mest nærliggende forklaringen.

Alle formuleringer av metylfenidat kan brukes til illegale injeksjoner. Det er derfor viktig å ta muligheten for misbruk på alvor, spesielt hos pasienter med tidligere historikk for rusmisbruk. Etter vår mening bør det vurderes å gjøre tiltak for å sikre at denne pasienten inntar sine medikamenter som forskrevet.

Referanser
  1. 1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Concerta. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 8. april 2015).
  2. 2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ritalin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 12. november 2014).
  3. 3. RELIS database 2016; spm.nr. 10500, RELIS Vest. (www.relis.no)
  4. 4. RELIS database 2011; spm.nr. 797, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)