Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Nord-Norge
Tlf: 77 75 59 98
E-post: [email protected]
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2015; spm.nr. 4025, RELIS Nord-Norge

Publisert: 02.07.2015

  • RELIS Nord-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

TNF-alfa-hemmere og tynnfibernevropati

Dato for henvendelse: 02.07.2015

RELIS database 2015; spm.nr. 4025, RELIS Nord-Norge.

SPØRSMÅL: En pasient med spondylartritt begynte med TNF-alfa-hemmeren Cimzia (certolizumab) i vanlig oppstartsdose. Dagen etter fikk pasienten brennende følelse i underekstremiteter og symptomer forenlig med nevropati, vedvarende. Pasienten utredes nå for tynnfibernevropati (nevrografi tyder på tynnfibernevropati, biopsisvar foreligger ikke enda). Symptomer kan ha vært tilstede også før oppstart med certolizumab, men mer diffust. Spørsmål om det er kjent om certolizumab kan utløse eller forverre tynnfibernevropati, og om dette er kjent ved andre TNF-hemmere da vi vurderer annen behandling. Øvrig medikasjon Orudis (ketoprofen) 200 mg/ Voltaren (diklofenak) 50 mg, Neurontin (gabapentin) (oppstart etter symptomdebut).

SVAR: Det er velkjent at TNF-alfa-hemmere er assosiert med demyeliniserende syndrom, som kan affektere både det sentrale (CNS) og det perifere nervesystemet (PNS) (1, vedlagt). Tynnfibernevropati (small fibre neuropathy – SFN) affiserer enten selektivt eller i overveiende grad de tynne nervefibrene, det vil si de umyeliniserte C-fibrene og de tynne, myeliniserte A-deltafibrene. Nevropatien kan omfatte både efferente (autonome) og afferente tynnfibre, og klinisk presentasjon vil gjenspeile hvilke fibre som er affisert. En affeksjon av de tynne nervefibrene ses ikke kun ved tynnfibernevropati, men også ved nevropati generelt. Tynnfiberskaden er størst hos de pasientene som også har tykkfibernevropati. Forekomsten av isolert tynnfibernevropati er imidlertid ikke kjent. Dette skyldes hovedsakelig at diagnosen baseres på metoder som er innført de senere årene og som fortsatt ikke er rutine overalt (2). En kilde peker på at enkelte pasienter med tynnfibernevropati kan feilaktig ha fått beskjed om at de ikke har tegn på PNS sykdom etter normal nevrografi (1). Dette fordi både nevrografi og klinisk nevrologisk undersøkelse kan være normale ved isolert tynnfibernevropati, og hudbiopsi er nødvendig for å kunne gi en mer eksakt diagnose (1-3). Dette vil også påvirke hvor mye data som finnes om tynnfibernevropati både som sykdom, men også som bivirkning av TNF-alfa-hemmere (og for så vidt andre legemidler).

En rekke nevrologiske bivirkninger er beskrevet i forbindelse med bruk av TNF-alfa-hemmere, men tynnfibernevropati spesifikt er ikke beskrevet som en kjent bivirkning verken i preparatomtalene (4a-c) eller aktuelle oppslagsverk. Vi finner likevel ved søk i Medline og Embase enkelte rapporterte tilfeller.

Birnbaum og medarbeidere beskriver tre pasienter med debut av tynnfibernevropati etter henholdsvis 18 måneder, 24 måneder og 5 års behandling med infliksimab. To pasienter hadde symptomer forenlig med ikke-lengde-avhengig tynnfiber nevropati, med uortodoks mønster med brennende smerter i ansikt, torso, og proksimale ekstremiteter. Unormal hudbiopsi var begrenset til proksimale lår, noe som er tegn på degenerasjon av proksimale-dorsale rotganglier. Den siste pasienten hadde lengde-avhengig tynnfibernevropati, med brennende smerter i føttene. Unormal hudbiopsi hos denne pasienten var begrenset til distalt i føtter, noe som er tegn på distal- og hovedsaklig aksonal degenerasjon. En annen ting som er verd å legge merke til er at alle tre pasientene hadde akutt debut av de nevropatiske smertene, som hos en pasient utviklet seg over 2 uker og hos de to andre over kun noen timer. Alle pasientene hadde uttalt og alvorlig nevropatisk smerte, som hos alle tre ble beskrevet som 10/10 på VAS. Alle tre hadde gradvis bedring etter seponering av TNF-alfa-hemmer, med VAS 3-4/10 etter om lag et år. Ingen av pasientene hadde noen tegn til sykdom i PNS før oppstart med TNF-alfa-hemmer, og alle utviklet tynnfibernevropati i sammenheng med TNF-alfa-indusert remisjon av RA. Dette skiller seg fra andre nevropatier som tidligere er beskrevet hos pasienter med RA, som kan relateres til underliggende RA, og som kan forekomme i sammenheng med svært aktiv RA eller langvarig sykdom (1).

Solomon og medarbeidere beskriver ti tilfeller med ulike nevrologiske forstyrrelser hos pasienter behandlet med TNF-alfa-hemmere. En av disse pasientene utviklet tynnfibernevropati etter 2,5 års behandling med infliksimab etterfulgt av 4 måneders behandling med adalimumab. Diagnose ble bekreftet med elektrofysiologiske undersøkelser og hudbiopsi. Omfattende undersøkelser med hensyn til infeksjon, revmatologi og metabolske forstyrrelser ble gjort uten å finne årsak til tynnfibernevropatien. Et år etter seponering av TNF-alfa-hemmeren hadde pasienten fortsatt signifikante smerter (5).

Bivirkningsdatabasen til Verdens helseorganisasjon (WHO*) inneholder per i dag ingen rapporter om tynnfibernevropati som mistenkt bivirkning av certolizumab. Vi finner imidlertid en rapport på infliksimab, en på etanercept, en på adalimumab og en rapport hvor både etanercet og adalimumab er mistenkt årsak til tynnfibernevropati. Rapportene inneholder for øvrig bare begrenset informasjon om pasient og hendelsesforløp, og det er vanskelig å si noe om sannsynligheten for en direkte årsakssammenheng med TNF-alfa-hemmerne og pasientenes tynnfibernevropati (6*).

KONKLUSJON

Det er ikke kjent om certolizumab eller de andre TNF-alfa-hemmerne kan forårsake eller forverre tynnfibernevropati. Isolert tynnfibernevropati er imidlertid en diagnose som krever diagnostikk som er innført de senere årene, og som kan være dårlig kjent i deler av verden. Dette medfører at man generelt får få treff i litteraturen ved søk på tynnfibernevropati. Det er imidlertid publisert enkelte kasuistikker, samt bivirkningsrapporter, på tynnfibernevropati ved bruk av TNF-alfa-hemmere.

Vi anbefaler at det aktuelle tilfellet meldes til RELIS som mistenkt bivirkning.


*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at data ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet. Opplysningene kan ikke brukes for å dokumentere sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen eller til å vurdere frekvens av bivirkningen.

Referanser
  1. 1. Birnbaum J, Bingham CO 3rd. Non-length-dependent and length-dependent small-fiber neuropathies associated with tumor necrosis factor (TNF)-inhibitor therapy in patients with rheumatoid arthritis: expanding the spectrum of neurological disease associated with TNF-inhibitors. Semin Arthritis Rheum 2014; 43(5): 638-47.
  2. 2. Jørum E, Warncke T et al. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133(2): 179-83.
  3. 3. Norsk elektronisk legehåndbok. Perifere nevropatier. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 13.02.2015).
  4. 4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a: Cimzia, b: Remicade, c: Humira, ]. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Lest: 29.06.2015).
  5. 5. Solomon AJ, Spain RI et al. Inflammatory neurological disease in patients treated with tumor necrosis factor alpha inhibitors. Mult Scler 2011; 17(12): 1472-87.
  6. 6. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 29.06.2015).