Spørsmål

Etterhvert begynner det å bli en del voksne jenter som medisineres mot AD/HD. Graviditet og amming står som kontraindikasjon for metylfenidat. Er det slik at en uansett seponerer ved graviditet / amming eller er det unntak? Bedres en del jenter med AD/HD under graviditet? Lege har fulgt opp en 18 år gammel jente med omfattende ADD problematikk som har svært store vansker med å organisere seg uten medisiner. Det er derfor grunn til bekymring om hun blir gravid og må seponere Ritalin®.

Svar
Metylfenidat er et sentralstimulerende middel som ligner amfetamin (1). Den nevrofarmakologiske profilen ligner også kokains. Metylfenidat hemmer katekolaminopptak, først og fremst dopamin, på tilsvarende måte som kokain (2). Katekolaminuttrykk kommer tidlig i svangerskapet, og det tyder på at katekolaminer spiller en viktig rolle i nevral utvikling. Tidlig manipulering av serotonin og dopamin kan derfor forårsake permanente endringer i disse systemene. Legemidler som misbrukes kan dessuten ha innvirkning på hjernens utvikling og, enda viktigere, kan virke inn på oppførsel og læring senere i livet.

Erfaringen med bruk av metylfenidat til medisinsk behandling av kvinner i fertil alder er begrenset (2,3). Dette fordi det stort sett er barn som har fått metylfenidat for AD/HD, og slik behandling har ikke så ofte fortsatt inn i voksen alder. Det lille man dermed vet om stimulerende stoffer som metylfenidat og graviditet baserer seg derfor i stor grad på kvinner som har ruset seg (2-5). Vi er ikke kjent med at det finnes retningslinjer for hva man gjør under graviditet hos kvinner i fertil alder med behandlingstrengende AD/HD.

Hvorvidt AD/HD endrer seg under graviditet, har vi ikke funnet informasjon om i omfattende litteratursøk. All informasjon dreier seg om forskjeller mellom barn/ungdom og voksne og hvorvidt AD/HD er arvelig.

Risiko med metylfenidat og lignende stoffer i svangerskapet
Både kokain- og amfetaminbruk, om de misbrukes under svangerskap, innebærer risiko (3). Dette omfatter teratogenisitet, intrauterin død, spontanabort, morkakeløsning, prematur fødsel, dårlig fostervekst, lav fødselsvekt, seponeringseffekter hos barnet (tremor, søvnløshet, muskelkramper, problemer med matinntak) og mulige langtidseffekter på læring og oppførsel. I hvilken grad dette kan appliseres på terapeutisk bruk av disse stoffene er i liten grad utforsket.

Det er nylig satt fokus på kardiovaskulær risiko hos barnet ved bruk av selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) hos gravide (6,7). Hvorvidt bruk av metylfenidat gir samme endring i amin-nivåer er foreløpig ikke dokumentert, men det bør kanskje overveies å være ekstra forsiktig i siste halvdel av svangerskapet.

a) Teratogenisitet av metylfenidat
Källen mener metylfenidat antagelig ‘savner i det minste mer uttalt fosterskadelig effekt’ (4). Dette baserer seg på litteraturgjennomgang og data fra det svenske medisinske fødselsregisteret. Det samme mener han om amfetamin til terapeutisk bruk. For amfetamin er dokumentasjon bedre fordi det har en fortid som slankemiddel. Kokain er ikke omtalt.

Metylfenidat har ikke gitt misdannelser i dyrestudier (5). Det finnes noe informasjon fra en gjennomgang av 3092 fødsler der mor hadde tatt et sympatomimetikum i 1. trimester, 11 var eksponert for metylfenidat. Her fant man ingen indikasjoner på økt incidens av misdannelser. Gjennomgang av en helsedatabase i USA fra 1985 til 1992 fant 13 barn som hadde vært eksponert for metylfenidat i 1. trimester. Én større misdannelse ble observert, det er som forventet; dessuten fant man én kardiovaskulær defekt som ikke var forventet. I andre studier har det vært blandingsmisbruk. En studie fulgte i to år barn født av mødre som hadde misbrukt metylfenidat eller pentazocin. Funnene tydet på mulig sammenheng med prematur fødsel, vekstretardasjon og symptomer på seponeringssyndrom ved fødsel, men ingen teratogenisitet. Studien skilte imidlertid ikke mellom effekter av metylfenidat og pentazocin, og kontrollgruppen var ikke stor nok. Funnene kan derfor vanskelig assosieres med metylfenidat.

b) Effekt på nevrologiske parametre
For alle stimulerende midler er det imidlertid risiko for andre effekter på barnet. McFadyen-Leussis’ gruppe har i lengre tid interessert seg for effekter av metylfenidat o.l. på foster (2). I en studie fant de at eksponering for metylfenidat under graviditet hos mus førte til redusert angst og økt utforskertrang. Derimot fant de ingen effekt på en rekke andre parametre som vekt, lokomotorisk aktivitet, gripestyrke, svømmeegenskaper etc. En begrensning i studien var at metylfenidat ikke ble gitt kontinuerlig, men i 3-dagers perioder som ble anslått å sammenfalle med utvikling av hhv. dopamin, dopaminerge nevroner og noradrenalin og 5-hydroksytryptamin-fibre. Det kan derfor ikke trekkes bastante konklusjoner. Funnene tilsvarer imidlertid det man har sett for kokain. Kokainbruk er rapportert å forsinke ‘righting reflex’, endre lokomotorisk aktivitet og forstyrre Pavlovsk betinging i dyrestudier (rotte og mus). Da det dessuten er vist at kokainbruk viser samme effekter hos menneske, mener McFadyen-Lessus’ gruppe at dette taler for forsiktighet med bruk av metylfenidat til kvinner som er eller planlegger å bli gravide.

Konklusjon
Selv om det foreløpig ikke er spesielt foruroligende data på metylfenidat når det gjelder teratogenisitet, er erfaringen så begrenset og likheten med kokain når det gjelder påvirkning av nevrologisk utvikling så stor at det skal tungtveiende grunner til for å bruke det under graviditet.

Referanser
1. Dafny N, Yang PB. The role of age, genotype, sex, and route of acute and chronic administration of methylphenidate: a review of its locomotor effects. Brain Res Bull 2006; 68: 393-405.
2. McFadyen-Leussis MP et al. Prenatal exposure to methylphenidate hydrochloride decreases anxiety and increases exploration in mice. Pharmacol Biochem Behav 2004; 77(3): 491-500.
3. Ashton H, Gallagher P, Moore B. The adult psychiatrist’s dilemma: psychostimulant use in attention deficit/hyperactivity disorder. J Psychopharmacol 2006 Feb 14; [Epub ahead of print]
4. Källen B, Källen K. Läkemedel och fosterskador. http://www.janusinfo.se/gravreg/ (29.03.2006).
5. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2005; 7th ed.: 1055.
6. Chambers CD et al. Selective serotonin-reuptake inhibitors and risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn. N Engl J Med 2006; 354(6): 579-87.
7. Soleng AF et al. Risiko for hjertemisdannelser hos fostre ved bruk av paroksetin i svangerskapet. Statens legemiddelverk 07.11.2005. http://www.legemiddelverket.no/templates/InterPage____18749.aspx