Del denne artikkelen:
Facebook
Twitter
LinkedIn
NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel.
Det samlede forbruket av antiinfeksiøse legemidler, beregnet som antall definerte døgndoser (DDD), økte ikke i perioden, mens kostnadene steg med 48 %. Totalforbruket varierte fra 15 til 30 definerte døgndoser per 100 liggedøgn. Kefalosporinbruken økte signifikant fra 1990 dl 1995. Forbruk av og utgifter til vankomycin, antimykotika og antivirale midler økte for flere av barneavdefingene. Det var til dels store variasjoner mellom barneavdelingene når det gjaldt bruk av antiinfeksiøse legemidler.
Kunnskap om avdelingenes forbruk av antiinfeksiøse legemidler kan være av stor verdi i spørsmål knyttet til terapivalg og mikroberesistens.
Barn får ofte infeksjoner og står for en betydelig andel av forbruket av antibiotika både i og utenfor sykehus (1). I regi av Norsk barnelegeforening ble det i 1992 utarbeidet retningslinjer for diagnose og behandling av infeksjoner hos barn (2). Retningslinjene ble sendt til samtlige bameavdelinger i helseregion 2. 1 en norsk undersøkelse (3) utgjorde antiinfeksiøse legemidler en tredel av alle resepter til barn. En stor del av behandlingen ble gitt på empirisk grunnlag. Det foreligger lite data om antibiotikabruk ved barneavdelinger.
All bruk av antimikrobielle midler kan medføre utvikling av resistente mikrober. Spesielt er bruk av bredspektrede midler uheldig og kan medføre endringer i pasientens normale bakterieflora med fare for utvikling og spredning av resistente mikrober i sykehuset (4). Meticillinresistente gule stafylokokker og vankomycinresistente enterokokker er et økende problem i sykehus i mange land. I Sverige er stort forbruk av kefalosporiner vist å være assosiert med utstrakt resistens hos gramnegative bakterier (5). Det er grunn til å regne med at antibiotikaresistens vil forekomme stadig hyppigere i tiden fremover (6, 7). Resistensmonitorering og overvåking av forbruket av antiinfieksiøse midler er nyttige instrumenter til å følge utviklingen og kan gi grunnlag for eventuelle intervensjoner (6, 8).
Nasjonale salgsstatistikker gir oversikt over forbruksmønsteret for antibiotika på landsbasis (9), men ikke for mer spesifikke pasientgrupper. I sykehus kan salgstall fra de enkelte sykehusapotekene gi oversikt over avdelingenes legemiddelforbruk. Slike data kan brukes internt i sykehusene, men det er publisert få – og ingen norske – undersøkelser som sammenlikner forbruk av antiinfeksiøse legemidler for grupper av sykehus (10- 14). Utgifter til antiinfeksiøse legemidler utgjør anslagsvis 20-30% av sykehusenes legemiddelbudsjetter (15, 16), i andre land regner man med 15-50% (11, 17). Oppfølging, rådgivning og undervisning kan redusere kostnadene ved å redusere forbruket og/eller endre forbruksprofilen (15, 18), men det har vist seg vanskelig å opprettholde effekten over tid.
Vi ønsket å undersøke forbruket av antiinfeksiøse legemidler ved de åtte barneavdelingene i helseregion 2 over en periode på seks år, 1990-95, og å sammenlikne forbruksmønstrene ved disse avdelingene.
Materiale og metode
Undersøkelsen omfattet barneavdelingene ved sentralsykehusene i Østfold, Akershus, Buskerud, Vestfold, Telemark, Aust-Agder, og Vest-Agder samt Rikshospitalet. Salgstall for antiinfeksiøse legemidler ble innsendt fra sykehusapotekene. Opplysninger om liggedøgn ble innhentet fra avdelingene. De fleste sentralsykehusavdelingene mottok barn med medisinske og kirurgiske lidelser. Noen avdelinger hadde alle barn som var innlagt i sykehuset, og for alle var den barnemedisinske (ikke-kirurgiske) virksomheten dominerende. Alle avdelingene hadde nyfødtseksjon, og ingen av dem hadde egen barneintensiv seksjon i undersøkelsesperioden. Fire av åtte sykehus/sykehusapotek hadde fullstendige data om liggedøgn og leveranser av antiinfeksiøse legemidler. Ved tre av sykehusene forelå ikke fullstendige data for 1990 og ved ett sykehus heller ikke for 1991. Beregningene av forbruket per liggedøgn omfatter derfor fire sykehus for 1990, sju sykehus for 1991 og åtte sykehus for årene 1992-95. Anbudsordninger med innkjøpsrabatter var ikke etablert ved sykehusene i undersøkelsesperioden.
Apotekenes registrering viste fakturerte beløp og antall definerte døgndoser (DDD), basert på Anatomisk terapeutisk kjemisk legemiddelregister (ATC-systemet). En DDD tilsvarer den antatte gjennomsnittlige døgndosen for preparatets hovedindikasjon hos voksne (9). For enkelte legemidler i gruppen ble størrelsen av en definert døgndose endret i perioden og forbruket for samtlige år er derfor omregnet til 1995-enheter. Salgstallene ble korrigert for registrert retur av legemidler. Forbruket ble primært beregnet på basis av antall liggedøgn. Det viste seg å være stor variasjon i avdelingenes registrerte liggedøgn i forhold til antall barn i inntaksområdet (vanligvis fylket). Enkelte data er derfor også beregnet i forhold til antall personer under 16 år i sykehusenes nedslagsområde. Dette lot seg ikke gjøre for avdelingen ved regionsykehuset (Rikshospitalet), fordi forbruket ikke lot seg fordele på lokal-, region- og landsfunksjonspasienter. Standard deskriptiv statistikk og en varianskomponentinodell ble anvendt. I denne modellen er sykehus en tilfeldig effekt. Dermed modelleres avhengigheten i data fra samme sykehus. Ulike modeller for avhengighet i tid er også undersøkt (19). Forbrukstallene er i hovedsak angitt som gjennomsnittsverdi, eventuelt med spredning.
Resultater
Samlede utgifter til antiinfeksiøse legemidler var ca. 2,5 millioner kroner i 1992 og ca. 3,7 millioner kroner i 1995 (tab l). Kostnad per definert døgndose økte gjennomsnittlig fra 120 kroner i 1992 til 180 kroner i 1995, en økning på 50 %. En del av dette skyldtes økte utgifter ved regionsykehusets barneavdeling (fig l). For seks avdelinger var kostnadene i 1995 de høyeste i undersøkelsesperioden. Fire av disse avdelingene hadde dette året utgifter til antibiotika som var betydelig høyere enn i foregående år (1990-94). Årsaken var hovedsakelig økte utgifter til kefalosporiner, vankomycin, antimykotika og antivirale midler. Utgifter til kefalosporiner økte med gjennomsnittlig 25 000 kr/år (spredning 0-60 000 kr/år) i forhold til 1992. Prisene på antiinfeksiøse legemidler (ATC-gruppe J) ble redusert med ca. 2,5 % i perioden 1992-95.
Tabell 1
Utvikling av kostnader og forbruk av antiinfeksiøse legemidler ved barneavdelinger i helseregion 2 i årene 1992-95. I definerte døgndoser.
|
1992 | 1993 | 1994 | 1995 |
Millioner kroner | 2,497 | 2,663 | 2,358 | 3,685 |
Antibiotikaforbruk (DDD) I | 20714 | 20851 | 17225 | 20318 |
Kroner/DDD | 120,6 | 127,7 | 136,9 | 181,4 |
Det gjennomsnittlige antibiotikaforbruket for alle avdelingene i regionen viste liten endring i perioden 1992 -95: 22 -24 definerte døgndoser per 100 liggedøgn (tab 2). Barneavdelingen ved regionsykehuset (Rikshospitalet) hadde gjennomgående høyere forbruk enn gjennomsnittet for sentralsykehusavdelingene, for eksempel var tallene henholdsvis 3 1,0 og 22,3 definerte døgndoser per 100 liggedøgn i 1995. Antall døgndoser per 100 liggedøgn viste også betydelige forskjeller sentralsykehusavdelingene imellom (fig 2). Dette illustreres ved at forbruket av antiinfeksiøse legemidler i 1995 varierte fra 15 til 30 definerte døgndoser per 100 liggedøgn, og antall definerte døgndoser per l 000 barn i avdelingenes område varierte tilsvarende fra 37,5 til 83,9. To avdelinger hadde hvert sitt år et høyere forbruk av antiinfeksiøse legemidler enn avdelingen ved Rikshospitalet (1993 og 1994) (fig 2). Avdelingene hadde størst forbruk av penicilliner med utvidet spekter (ampi- og amoksicillin), betalaktamaseømfintlige penicilliner (benzyl- og fenoksytmetylpenicillin), kefalosporiner og makrolider (erytromycin) (tab 2). 1 1995 utgjorde forbruket av penicilliner 57 % av totalt antall definerte døgndoser, kefalosponner 11 %, mens trimetoprim/sulfonamider og aminoglykosider hver stod for 6 % av forbruket (tab 2). Analyse av forbruksmønsteret viste at det hadde skjedd flere forandringer i denne seksårsperioden. Enkelte grupper av antiinfeksiøse legemidler er derfor gjennomgått nærmere.
Tabell 2
Gjennomsnittlig fordeling av forbruket av antiinfeksiøse legemidler ved barneavdelinger i helseregion 2.
Definerte døgndoser (DDD) per 100 liggedøgn | ||||
ATC-gruppe | 1990 | 1993 | 1995 | |
Tetrasykliner | J01A | 0,3 | 0,3 | 0,2 |
Amfenikoler | J01B | 0,8 | 0,4 | 0,4 |
Penicilliner med utvidet spekter | J01CA | 6,9 | 7,6 | 7,8 |
Betalaktartiaseømfintlige penicilliner | J01CE | 3,6 | 4,7 | 4,6 |
Betalaktamaseresistente penicilliner | J01CF | 1,5 | 1,7 | 1,1 |
Kefalosporiner | J01DA | 2,2 | 2,4 | 2,7 |
Karbapenemer | J01DH | 0,07 | 0,03 | 0,05 |
Sulfonamider, trimetoprim | J01E | 1,5 | 1,4 | 1,4 |
Makrolider | J01FA | 2,1 | 1,3 | 1,3 |
Linkosamider | J01FF | 0,3 | 0,3 | 0,4 |
Aminoglykosider | J01G | 1,4 | 1,4 | 1,5 |
Kinoloner | J01M | 0,02 | 0,03 | 0,02 |
Andre antibakterielle midler | J01X | 0,6 | 0,6 | 0,8 |
Antimykotika til systemisk bruk | J02 | 0,8 | 0,6 | 1,2 |
Antivirale midler til systemisk bruk | J05 | 0,2 | 0,1 | 0,5 |
Antiinfektiver til systemisk bruk | J | 22,3 | 23,3 | 24 |
Penicilliner og kefalosporiner
Forbruket av betalaktarnaseørtifintlige penicilliner (benzyl- og fenoksymetylpenicillin) viste ingen klare utviklingstendenser i perioden. Det var likevel store variasjoner avdelingene imellom. For eksempel hadde forbruket i 1995 en spredning mellom avdelingene på 1,8 – 8,2 definerte døgndoser per 100 liggedøgn. Forbruket av betalaktamaseresistente penicilliner (dikloksa- og kloksacillin) viste totalt sett en svak reduksjon. Det var også store variasjoner fra år til år for den enkelte avdeling og avdelingene imellom. For eksempel var spredningen fra 0,2 til 2,4 definerte døgndoser per 100 liggedøgn i 1995. Andelen av penicilliner med utvidet spekter i forhold til total penicillinbruk lå på 46-75 % i 1995.
Kefalosporinforbruket, beregnet ut fra tallene for den enkelte avdeling, økte signifikant fra 1990 til 1995, fra 2,24 til 2,72 definerte døgndoser per 100 liggedøgn (p = 0,04). Økningen var også tydelig i forhold til antall barn i inntaksområdet, fra 5,3 til 6,9 definerte døgndoser per 1000 barn (p = 0,01). Det var en signifikant (p < 0,01) variasjon avdelingene imellom i perioden (fig 3). Andelen tredjegenerasjons kefalosporiner (cefotaksim, ceftazidim og ceftriaxon) varierte betydelig, 23-86% av det totale kefalosporinforbruket i 1995 (fig 4).
Makrolider
En avdeling hadde i flere år et betydelig høyere forbruk av erytromycin per liggedøgn enn de øvrige avdelingene. Forbruket ble så redusert med 55 % i 1995 i forhold til året før. Andre avdelinger hadde liten bruk av erytromycin, og forbruket syntes å være avtakende i perioden. Nyere makrolider ble kun brukt sporadisk.
Aminoglykosider
Totalforbruket av aminoglykosider økte ikke i perioden (tab 2). Også her var det relativt stor variasjon når det gjaldt forbruksmengde og medikament. Mens enkelte avdelinger i hovedsak brukte netilmicin, holdt andre seg vesentlig til tobramycin. En avdeling brukte i 1995 flere definerte døgndoser aminoglykosider per liggedøgn enn regionsykehusets barneavdeling.
Andre Antibiotika
Forbruket av trimetoprim/stilfonamider og metronidazol var relativt konstant i penioden. Forbruket av kloramfenikol ble halvert (tab 2), selv om kombinasjonsbehandling med penicillin og kloramfenikol i retningslinjene ble anbefalt som første alternativ ved bakteriell meningitt. Vankomycin ble i Særlig grad brukt ved regionsykehusavdelingen, som i 1995 hadde et forbruk på ca. 1,6 definerte døgndoser per 100 liggedøgn. Forbruket var lavere og varierte en god del ved de øvrige avdelingene. I 1995 ble det for første gang i perioden registrert leveranse av vankomycin til samtlige barneavdelinger i regionen. Kinoloner ble brukt i liten grad og bare ved enkelte avdelinger.
Antimykotika og antivirale midler
Totale kostnader til antimykotika økte fra 252 000 kroner i 1994 til 740 000 kroner i 1995. Gjennomsnittlig antall døgndoser per 100 liggedøgn steg fra 0,2 til 0,6. Årsaken var økt forbruk av og kostnader til amfotericin. Fire av avdelingene hadde et tydelig høyere amfotericinforbruk, mens andre ikke hadde brukt amfotericin i 1995. Kostnad per døgndose amfotericin økte på grunn av innføring av liposomale preparater. Prisen per definert døgndose av amfotericin steg fra om lag 50 kroner i årene 1990-93 til 1000 kroner i 1995. Flukonazolforbruket økte de ,siste årene i perioden og var i 1995 på gjennomsnittlig 0,4 definerte døgndoser per 100 liggedøgn for hele regionen.
Barneavdelingene ved sentralsykehusene hadde et økende forbruk av antivirale midler, fra gjennomsnittlig 0,01 til 0,21 definerte døgndoser per 100 liggedøgn.
Diskusjon
Monitorering av antibiotikaforbruk ved syke.husavdelinger kan gjøres på flere måter: Punktprevalensundersøkelser (20, 21), gjennomgang av pasientdata eller journaler (14, 22, 23), spørreskjemaer (13) eller analyse av salgstall eller leverte mengder til avdelingene (24, 25). Vi har benyttet den siste metoden, som er relativt enkel å gjennomføre og som gir sammenliknbare data sykehusene imellom. Metoden gir dessuten tilstrekkelig grunnlag for å beskrive utviklingstrekk over tid. En feilkilde ved metoden er at den måler utleverte og returnerte mengder, og ikke de dosene pasientene faktisk fikk. Uegnede pakningsstørrelser kan gjøre at svinnet ved bruk til barn blir større enn hos voksne pasienter. Metoden gir heller ikke demografiske og kliniske data. Fordi det kan være tilfeldig hvilke måneder bestillinger foretas, vil det forekomme tilfeldige svingninger fra et år til et annet, spesielt for legemidler som brukes lite. For slike midler vil også behandling av enkeltpasienter med spesielle behov forårsake store variasjoner i forbruksmønsteret. Det er derfor viktig å legge større vekt på gjennomsnittstall og utvikling over tid fremfor årlige enkeltvariasjoner sykehusene imellom.
Forbruket av antiinfeksiøse legemidler er målt i definerte daglige døgndoser (DDD). Dette angir den vanligste dosen av et legemiddel for en voksen person, brukt ved hovedindikasjonen for preparatet. Størrelsen på den enkelte definerte døgndose reflekterer derfor ikke bruk til barn, og verdiene samsvarer i liten grad med dosene som faktisk benyttes til denne pasientgruppen. Et eksempel er cefotaksim, hvor definert døgndose er 6 g, mens en vanlig døgndose til barn er 50- 100 mg/kg. Beregninger med definerte døgndoser fremfor kostnader gjør det imidlertid mulig å sammenlikne data fra forskjellige sykehus og avdelinger.
Totalforbruket av antiinfeksiøse legemidler ved barneavdelingene i helseregion 2, målt som antall definerte døgndoser levert fra sykehusapotekene, ble ikke vesentlig endret i årene 1990-95. Kostnadene til legemidler i denne gruppen var imidlertid 48 % høyere i 1995 enn i 1992. Dette skyldtes økte utgifter til enkelte antibiotikagrupper generelt og ved regionsavdelingen spesielt.
Et gjennomgående trekk ved våre resultater er at det i mange av medikamentgruppene var store variasjoner i forbruket avdelingene imellom. Det har vært antatt at barneavdelinger ved regionsykehus ville ha et betydelig større forbruk av antibiotika enn avdelinger ved sentralsykehus, særlig på grunn av et selektert pasientinateriale (11, 25). Noen bameavdelinger hadde enkelte år likevel et høyere forbruk av makrolider, kefalosporiner og aminoglykosider enn regionsykehusavdelingen.
Økt bruk av kefalosporiner ved barneavdelinger ved sentralsykehus kan skyldes desentralisering’av funksjoner innen neonatologi og pediatrisk onkologi i helseregion 2. Infeksiøse komplikasjoner hos slike pasienter behandles oftest lokalt. I Norge har bruken av ‘nyere’ kefalosporiner (cefotaksim, ceftazidim og ceftriaxon) økt minimalt de senere årene. I den aktuelle perioden forandret det nasjonale forbruket seg fra 0,013 DDD/I 000 innbyggere/døgn i 1990 til 0,019 i 1995 ifølge statistikk fra Norsk Medisinaldepot. Det økte forbruket ved barneavdelingene i helseregion 2 reflekterer derfor ikke noen gjennomgripende nasjonal tendens.
Vankomycinforbruket var høyere ved regionsykehusets barneavdeling enn ved de øvrige,- men dette medikamentet ble brukt ved samtlige avdelinger først i 1995. Det er grunn til å følge kefalosporin- og vankomycinforbruket nærmere i tiden som kommer, ettersom økt forbruk av disse midlene er forbundet med utstrakt resistensutvikling (5, 19). De økte kostnadene til amfotericin B skyldtes innføring av nye, liposomale preparater.
Vår undersøkelse viste ingen klare forbruksendringer som kunne ha sammenheng med retningslinjer utarbeidet i regi av Norsk bamelegeforening i 1992 og 1994. Vi hadde ikke opplysninger om diagnose, terapivalg, dosering og behandlingsvarighet for det enkelte barn. Slike retningslinjer, samt løpende informasjon om forbruksmønstre og antibiotikaresistens vil sannsynligvis være viktige for bameavdelingenes fremtidige preparatvalg.
Vi takker bameavdelingene og sykehusapotekene i helseregion 2. De har gitt tillatelse til undersøkelsen og stilt sitt materiale til rådighet.
Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.