SPØRSMÅL

Lege spør om erfaringer med Pradaxa (dabigatran) og andre nye orale antikoagulasjonsmidler (NOAK) hos atrieflimmerpasienter og hvilket som bør foretrekkes ved samtidig bruk av NSAIDs med tanke på risiko for GI-blødninger.

Det aktuelle tilfellet er en pasient i 70-årene med paroksysmal atrieflimmer som har klar indikasjon for antikoagulasjonsbehandling. Pasienten har normal nyrefunksjon, og etterlevelse av medikamentbehandling vil være uproblematisk. Fra før bruker han fast ibuprofen 600 mg x 2 og acetylsalisylsyre 75 mg x 1 for henholdsvis revmatoid artritt og koronarlidelse.

SVAR

Samtidig bruk av orale antikoagulasjonsmidler og platehemmer og/eller NSAIDs gir økt blødningsfare. Dette gjelder for de nye antikoagulasjonsmidlene på samme måte som for warfarin. Slik kombinasjon er ikke kontraindisert, men stor forsiktighet skal utvises dersom det er behov for å kombinere slike legemidler (1-4).

Det er begrenset erfaring med bruk av de nye orale antikoagulasjonshemmerne (NOAK) samtidig med NSAIDs og acetylsalisylsyre (ASA) I noen sammenhenger er blødningsrisikoen vist å øke, f.eks. i RE-LY-studien, der blødningsrisikoen for dabigatran økte med 50 % når NSAID ble gitt samtidig. I andre sammenhenger som gjelder bruk av direkte faktor Xa-hemmere er ingen klinisk relvant økning i blødningstiden observert. Til tross for dette er det rimelig å anbefale samme grad av forsiktighet ved kombinasjon med NSAIDs både for direkte trombinhemmere (dabigatran) og for direkte faktor Xa-hemmere (rivaroksaban og apiksaban). Hos de eldste og skrøpeligste pasientene kan det være rimelig å unngå NSAIDs helt (5).

Hos den aktuelle pasienten bør det revurderes om det er tilstrekkelig indikasjon for behandling med både antikoagulasjonsmiddel, NSAIDs og ASA, eller om noen av plagene hans kan behandles på annen måte, for eksempel med vanlig smertestillende som paracetamol fremfor NSAIDs.

De nye antikoagulasjonsmidlene utskilles alle renalt, men i varierende grad og pasientens nyrefunksjon har betydning for dosering. Dabigatran utskilles renalt i større grad enn de to andre, og vil medføre større risiko for akkumulering og bivirkningsrisiko dersom pasientens nyrefunksjon reduseres. Ibuprofen (og andre NSAIDs) kan påvirke nyrefunksjonen (redusere GFR), noe som kan gi økt serumkonsentrasjon av dabigatran. Det finnes ingen måte for å monitorere dette adekvat. På bakgrunn av dette bør dabigatran, etter vår vurdering, unngås i dette tilfellet. Dersom pasienten skal bruke et av de nye antikoagulasjonsmidlene, gjenstår da apiksaban (Eliquis) og rivaroksaban (Xarelto). Apiksaban doseres to ganger daglig mens rivaroksaban doseres én gang daglig. Det er mulig at en mindre dose gitt to ganger daglig vil gi mindre gastrointestinal slimhinneirritasjon enn en større dose tatt én gang daglig, men det finnes ikke evidens for dette (6).