Epidemiologi
I 2003 kom den første artikkelen som antydet en sammenheng mellom bruk av bisfosfonater og osteonekrose i kjeven (1), og året etter mottok RELIS fem bivirkningsmeldinger om dette. Den nyeste oversiktsartikkelen på området refererer til 368 publiserte tilfeller, og bisfosfonatassosiert kjevebeinnekrose anses nå som et distinkt klinisk syndrom (2,3). De fleste pasientene med bisfosfonatassosiert kjevebeinnekrose har fått bisfosfonat intravenøst i forbindelse med maligne sykdommer. Det finnes noen få rapporter etter langtidsbehandling mot osteoporose, primært på alendronat (1-6). Over halvparten av tilfellene er rapportert etter invasiv tannbehandling (tannekstraksjon, tannkirurgi), og flere av pasientene har hatt tegn på lokal infeksjon (2). Over 90% av pasientene har brukt de høypotente bisfosfonatene zoledronat og pamidronat. Risikoen for utvikling av osteonekrose i kjeven er størst ved bruk av zoledronat, og ser ut til å øke med økende dose og brukstid (2). Den kumulative risikoen for å utvikle osteonekrose ved bruk av zoledronat var i følge en studie 1 % innen det første behandlingsåret og 21 % etter tre år, mens den for pamidronat (alene eller i kombinasjon med zoledronat) var henholdsvis 0 % og 4 % (2). Gjennomsnittlig behandlingstid før påvisning av osteonekrosen har vært om lag ni måneder for zoledronat, 14 måneder for pamidronat og tre år for alendronat (4).

Forebygging
Mekanismen bak bisfosfonatassosiert kjevebeinnekrose er ikke endelig klarlagt, og det kan være en rekke medvirkende faktorer. Tilstanden er vanskelig å behandle, og forebygging er derfor viktig. Foreslåtte tiltak for ulike risikogrupper er godt beskrevet av andre (2-4).

Bivirkningsdata
Den norske bivirkningsdatabasen inneholder nå 19 rapporter på bisfosfonatassosiert kjevebeinnekrose (Tabell 1). Zoledronat var involvert i 13 tilfeller, kombinasjonen av zoledronat og pamidronat i fire tilfeller og pamidronat alene i ett tilfelle. Det er rapportert ett tilfelle etter bruk av alendronat.

Tabell 1: Statistikk fra den Norske bivirkningsdatabasen: Antall rapporter på
osteonekrose i kjeven ved bruk av bisfosfonater (7)

¹ Dette er absolutte tall, og sier ikke noe om frekvensen av bivirkningene i forhold til bruken av legemidlet.
² 10 av 17 rapporter hadde opplysninger om brukstid.
³ Basert på én rapport. De resterende fire hadde ikke opplysninger om brukstid.

Tallmaterialet i den norske bivirkningsdatabasen er lite og bør tolkes med varsomhet. For dem som har fått osteonekrose i forbindelse med bruk av zoledronat, har gjennomsnittlig behandlingstid vært 21 måneder. I minst 14 av 19 (74 %) tilfeller var indikasjonen for behandling med bisfosfonater relatert til maligne lidelser.

Det er om lag tusen rapporter på bisfosfonatassosiert kjevebeinnekrose i WHOs bivirkningsdatabase (Tabell 2). De parenterale preparatene dominerer også i dette materialet. Denne databasen gir ikke grunnlag for å estimere gjennomsnittlig behandlingstid til påvist osteonekrose.

Tabell 2: Statistikk fra WHO-databasen: rapporter på
osteonekrose i kjeven ved bruk av bisfosfonater (8)

¹ Dette er absolutte tall, og sier ikke noe om frekvensen av bivirkningene i forhold til bruken av legemidlet. WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at dataene ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet eller dokumenterer en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen.

Oppfordring
RELIS oppfordrer leger og tannleger til å rapportere alle tilfeller av bisfosfonatassosiert kjevebeinnekrose. Mens behandling av maligne tilstander med parenterale bisfosfonater er forbeholdt en relativt liten pasientgruppe, er osteoporosebehandling med orale bisfosfonater utbredt. Vi ønsker derfor spesielt å kartlegge eventuelle tilfeller av osteonekrose hos sistnevnte gruppe.