Del denne artikkelen:
Facebook
Twitter
LinkedIn
NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel.
Spørsmål
Det blir stadig flere HIV-positive par som trenger prevensjon. Siden begge er HIV-positive, ønsker slike par ikke å bruke kondom. Farmasøyt lurer på hva HIV-positive kvinner kan bruke av prevensjon når de samtidig går på antiretroviral behandling. De fleste bruker kombinasjoner som inkluderer en proteasehemmer, nukleosidanalog, non-nukleosidanalog og/eller integrasehemmer.
Svar
Generelt
Det er vanlig at HIV-positive anbefales å bruke kondom som prevensjon for å unngå transmisjon av HIV samt andre seksuelt overførbare sykdommer (SOS). Imidlertid kan det være ønskelig for partnere der begge er HIV-positive å bruke annen prevensjon. Lege og pasient bør diskutere de ulike prevensjonsmetodene, hvilke fordeler og ulemper disse har og hvilke mulige konsekvenser antiretroviral behandling kan ha for prevensjonsbruken.
Hormonell prevensjon av kombinasjonstype (østrogen/progestogen) metaboliseres primært via CYP450-enzymer (som CYP3A4) og sulfat- og glukuronidkonjugering i leveren. Antiretrovirale midler (ARV) har ulik effekt på denne metabolismen. Proteasehemmere kan hemme CYP450-systemet og kan affisere glukuronideringen eller sulfatkonjugeringen. Non-nukleosidanaloger kan ha blandet effekt på CYP450-systemet og kan indusere eller hemme uttrykket av P-glykoprotein. En økning i hormonkonsentrasjonene kan medføre økning i hormonrelaterte bivirkninger (f.eks. tromboemboli) mens en redusert konsentrasjon kan gi redusert preventiv effekt (1,2). Det er generelt sparsomt med dokumentasjon for hvordan de enkelte ARV interagerer med de ulike prevensjonsmetodene, men det finnes interaksjonsdatabaser som omfatter ARV (3,4). I tillegg har WHO omtalt ARV og prevensjon (5). Ved prevensjonsmetoder der hormoner avgis lokalt, antas risikoen for interaksjoner med ARV som lavere (6).
Data vedrørende hvordan steroidhormoner påvirker immunsystemet og progresjon av HIV-sykdommen er fremdeles inkonklusive, og det er behov for flere kliniske undersøkelser (2,7).
Ikke-hormonell prevensjon
Intrauterint livmorinnlegg/spiral
Tidligere har det vært diskutert om kvinner som bruker intrauterint livmorinnlegg løper større risiko for å få underlivsbetennelse og dette medførte restriksjoner for bruk (9). I en stor randomisert, kontrollert studie i Zambia, som sammenliknet sikkerhet og effekt av kobberspiral (N=296) versus hormonell prevensjon (N=303), var det bare én kvinne som fikk underlivsbetennelse i løpet av den to år lange oppfølgingstiden (2). Livmorinnlegg med levonorgestrel har den fordelen over kobber at den reduserer blødningen ved menstruasjon. I Norge er nå begge typer livmorinnlegg indisert også for kvinner som ikke har født der det ikke er fare for underlivsinfeksjon (10). Risikoen for underlivsbetennelse hos monogame par er så liten at kvinner med andre SOS enn klamydia, gonoré og purulent cervisitt kan bruke livmorinnlegg med god sikkerhet (9), men SOS bør utelukkes før innsetting (11,12). Det er ingen sikre data på at effekten av livmorinnlegg med levonorgestrel reduseres ved bruk av leverenzyminduserende legemidler (8).
Prevensjon med kun progestogen
Kombinert hormonell prevensjon
Nødprevensjon
Ved ubeskyttet samleie eller prevensjonssvikt kan nødprevensjon bli aktuelt for å unngå uønsket svangerskap. En kilde angir at for kvinner som bruker ARV er rask innsetting av fortrinnsvis kobberspiral den foretrukne nødprevensjon fremfor levonorgestrel. Dersom dette ikke er aktuelt, kan det gis dobbel dose av levonorgestrel. Levonorgestrel 3 mg tas innen 72 timer, helst så raskt som mulig. Det finnes ingen studier som kan bekrefte dette og anbefalingen er klinisk bedømt. Denne bruken er utenfor anbefalt dosering i følge preparatomtalen (8,9,14).
Konklusjon
Det er generelt sparsom dokumentasjon for hvordan de enkelte ARV interagerer med de ulike prevensjonsmetodene og flere studier er nødvendig for å kunne gi sikre anbefalinger. HIV-positive par, som ikke ønsker å bruke kondom, kan f.eks. forsøke pessar, kobberspiral eller hormonell prevensjon. Sistnevnte kan inneholde kun progestogen eller kombinert østrogen og progestogen. Sterilisering er et annet alternativ. Generelle fordeler og ulemper med de ulike metoder bør diskuteres med paret. Ved hormonell prevensjon er det fare for interaksjoner (nedsatt preventiv effekt) med bl.a. non-nukleosidanaloger, proteasehemmere og andre legemidler som brukes i behandlingen grunnet felles metabolisme via CYP3A4-systemet. Nukleotid- og nukleosidanaloger metaboliseres via andre mekanismer. Generelt sett er risikoen for interaksjon mindre ved lokaltvirkende hormonprevensjon enn ved oral dosering. Ved mange prevensjonsmetoder er det lurt å bruke to ulike prevensjonstyper for å ha en god effekt.
Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.