Spørsmål
Pasient som behandles med litium bruker periodevis Relifex® (nabumeton) for artrose og tendinitter.

Fare for interaksjon mellom litium og NSAIDs er nevnt i Felleskatalogen. Er dette en viktig interaksjon eller kan pasienten bruke begge preparatene samtidig? Vil den selektive COX-2-hemmeren Vioxx® (rofecoxib) eventuelt være et alternativ?

Svar
Samtidig bruk av litium og de fleste NSAIDs kan føre til økt serumkonsentrasjon av litium, og dermed økt fare for litiumtoksisitet (1). Dette skyldes antagelig NSAIDs-mediert prostaglandininhibisjon som fører til redusert renal utskillelsen av litium (1). NSAIDs som er rapportert å kunne gi økt litiumkonsentrasjon inkluderer indometacin, diklofenak, ibuprofen, naproksen, ketoprofen og piroksikam (2). Effekt på litiumutskillelsen varierer mellom de ulike NSAIDs, og vil også variere fra pasient til pasient. Interaksjonen synes å være mest uttalt for indometacin (3,4), som er rapportert å føre til 40-60 % økning i serumkonsentrasjonen av litium (5,6). Det finnes ingen spesifikke rapporter for interaksjon mellom nabumeton (Relifex) og litium (7), men det er rimelig å anta at en interaksjon tilsvarende det som er rapportert for andre NSAIDs kan forekomme.

På grunn av faren for litiumtoksisitet anbefales ikke samtidig bruk av litium og NSAIDs

uten at nøye monitorering og nødvendig dosetilpasning av litium kan foretas. Dersom behandling med NSAIDs er indisert, anbefales at litium monitoreres nøye de første dagene etter behandlingsstart, deretter periodevis. Ettersom litium har et smalt terapeutisk vindu og intoksikasjon kan forekomme, må pasienten observeres nøye for eventuelle intoksikasjonssymptomer. Intermitterende behandling med NSAIDs bør unngås da det vil medføre større vanskeligheter med hensyn til monitorering av litiumdosen. Sulindak og acetylsalisylsyre synes å ha minimal effekt på serumkonsentrasjonen av litium (1,2), og medfører ikke et interaksjonspotensial av klinisk betydning. Sulindak kan derfor være et alternativ for pasienter som trenger NSAIDs mens de behandles med litium. Serumkonsentrasjonen av litium bør allikevel monitoreres når behandling med sulindak startes og seponeres.

Det finnes foreløpig ingen opplysninger om en eventuell interaksjon mellom COX-2-hemmeren rofecoxib og litium (8). Det er imidlertid rapportert at rofecoxib hemmer den renale utskillelsen av metotreksat (8). Når litium ble gitt sammen med COX-2-hemmeren celecoxib økte plasmakonsentrasjonen av litium med ca. 17 % (9). Det er vist at selektive COX-2-hemmere gir tilsvarende natriumretensjon som kombinerte COX-1-/COX-2-hemmere (10-12). I en av disse studiene ble også redusert litiumutskillelse observert (10). Inntil ytterligere dokumentasjon foreligger, gjelder derfor de samme forsiktighetsreglene for COX-2-hemmere som for tradisjonelle NSAIDs ved samtidig bruk av litium (13,14).

Konklusjon
Samtidig bruk av litium og de fleste NSAIDs kan føre til økt serumkonsentrasjon av litium, og dermed økt fare for litiumtoksisitet. Ved samtidig behandling med NSAIDs, anbefales nøye monitorering av litiumkonsentrasjonen, spesielt ved oppstart og seponering av NSAIDs. I slike tilfeller vil NSAIDs som har vist å ha lite interaksjonspotensial med litium kunne være et alternativ. Tilgjengelige data tyder ikke på at selektive COX-2-hemmer skiller seg fra kombinerte COX-1-/COX-2-hemmere når det gjelder interaksjon med litium. Inntil ytterligere dokumentasjon foreligger, gjelder derfor de samme forsiktighetsreglene for COX-2-hemmere som for tradisjonelle NSAIDs.