RELIS har fått spørsmål fra farmasøyter i apotek om interaksjonen mellom antibiotika og p-piller har klinisk betydning? Bør apotekfarmasøyten informere kunden? Bakgrunnen er at interaksjonen er nevnt i flere vanlige oppslagsverk.

De fleste vanlig tilgjengelige oppslagsverk angir at antibiotika kombinert med p-piller kan forårsake gjennombruddsblødninger og eventuelt gi nedsatt beskyttelse mot graviditet (1-4). Årsaken til dette kan enten være en induksjon av levermetabolismen (gjelder rifampicin) eller en hemming av den enterohepatiske resirkulasjonen av etinyløstradiol, noe som fører til nedsatt serumkonsentrasjon av etinyløstradiol.

I pakningsvedlegget for enkelte p-piller er det nevnt at beskyttelse mot graviditet nedsettes ved diaré som kan oppstå i forbindelse med bruk av antibiotika. Hurtig tarmpassasje kan redusere absorpsjonen av legemidler. Dette gjelder spesielt tabletter med tiltenkt forsinket absorpsjon. Ingen p-piller er imidlertid formulert etter ‘sustained release’ prinsippet og det er ikke dokumentert at denne mekanismen har klinisk relevans.

Normalt sett skilles etinyløstradiolkonjugater ut via gallen for deretter å bli hydrolysert i tarmen av enzymer som frigjøres av tarmbakterier, noe som medfører at fritt etinyløstradiol deretter kan reabsorberes. Antibiotikabruk kan påvirke tarmfloraen slik at mengden enzymproduserende bakterier reduseres med nedsatt reabsorpsjon av etinyløstradiol som resultat.

Mekanismen er kartlagt i dyrestudier, der man har vist at den enterohepatiske resirkulasjonen har stor betydning for å oppnå tilstrekkelig høye serumkonsentrasjoner av etinyløstradiol. Det er også vist at konsentrasjonen av etinyløstradiol synker betydelig ved inntak av antibakterielle midler som ampicillin og neomycin. Det er imidlertid uklart i hvor stort omfang dette gjelder også hos menneske. I kontrollerte prospektive humanstudier har man ikke klart å vise samme effekt som i dyrestudier. Mange av undersøkelsene har imidlertid mangler som gjør at resultatene må tolkes med forsiktighet, man kan derfor ikke på bakgrunn av disse studiene utelukke at interaksjonen kan forekomme hos enkeltindivider.

Det er ikke kjent hvor ofte interaksjonen mellom antibiotika og p-piller forekommer, men insidensen er etter all sannsynlighet svært liten. Fra 1968 til 1984 ble det i England hos kvinner som brukte p-piller meldt om 63 graviditeter som kan ha en mulig sammenheng med samtidig bruk av antibiotika. I 70% av tilfellene var det tetracykliner eller penicilliner som ble brukt. Både på grunnlag av de rapporterte tilfellene og resultatene fra dyrestudier er det grunn til å tro at det først og fremst er de bredspektrede antibiotikaene som er involvert, selv om det også er meldt om enkelttilfeller av uønsket graviditet ved bruk av fenoksymetylpenicillin (3).

Det er trolig bare hos en svært liten gruppe kvinner (mindre enn 1%) at interaksjonen har klinisk betydning. Dette gjelder personer med uttalt første passasje-metabolisme, stor enterohepatisk resirkulasjon av etinyløstradiol og en bakterieflora som er spesielt følsom for det antibiotikumet som gis (4, 5). Siden det normalt sett er betydelige variasjoner i serumnivået av etinyløstradiol både mellom individer og hos enkeltindivider enten man tar p-piller alene eller sammen med antibiotika, er det svært vanskelig å identifisere disse kvinnene (6). Dessuten er sannsynligvis den kliniske betydningen av en eventuell interaksjon mellom antibiotika og p-piller avhengig av hvor i menstruasjonssyklusen kvinnen er idet antibiotikabehandlingen starter.

En kilde (4) anbefaler at kvinner som bruker p-piller og som har småblødninger utenom menstruasjonen eller som tidligere har hatt gjennombruddsblødninger i forbindelse med antibiotikabruk bør informeres om mulig risiko for å bli gravid. Det samme gjelder kvinner som tidligere har blitt gravide til tross for bruk av p-piller, eller som er særlig opptatte av ikke å bli gravide. Disse kvinnen bør rådes til å ta forholdsregler om enten å bruke annet prevensjonsmiddel i tillegg i den aktuelle behandlingsperioden eller unngå samleie under antibiotikakuren samt i den første uken etter avsluttet kur. For kvinner som bruker tetracykliner som langtidsterapi ved akne anbefales det vanligvis at det benyttes annen prevensjon i tillegg de to første ukene etter oppstart av behandlingen. Etter den tid vil tarmfloraen i stor grad være resistent mot antibiotikumet og man bør således kunne forvente å få full effekt av p-pillen. Andre (6) mener imidlertid at de data som foreligger ikke er gode nok til å si at teorien om hemmet reabsorpsjon av etinyløstradiol grunnet antibiotikabruk har klinisk betydning. Likevel nevnes det at pasienter som er særlig opptatt av ikke å bli gravide, bør informeres om en mulig risiko.

Siden det ikke er påvist at gestagener utskilles via gallen og reabsorberes, gjelder interaksjonen bare kombinasjonspiller og ikke mini-piller (4).

Konklusjon
Interaksjonen mellom p-piller og antibiotika basert på teorien om hemmet reabsorpsjon av etinyløstradiol grunnet forstyrrelser i tarmfloraen er mangelfullt dokumentert til tross for at mange enkeltrapporter indikerer at det kan være en sammenheng. Det er sannsynligvis mindre enn 1% risiko for å bli gravid om man kombinerer antibiotika med p-piller. Risikoen er trolig størst hvis pasienten allerede har gjennombruddsblødninger noe som indikerer en allerede lav serumkonsentrasjon av etinyløstradiol. Litteraturen gir ikke noe entydig anbefaling, men man bør overveie å gi råd om å benytte annen prevensjon i tiden antibiotikumet tas og noen dager etter avsluttet kur. Er pasienten særlig opptatt av ikke å bli gravid bør legen vurdere for den enkelte om tilleggsrisikoen for å bli gravid ved å bruke antibiotika er så stor at pasienten bør informeres.