Standardisert dosering (one size fits all) har vært en av de antatte fordelene med de nye antikoagulasjonsmidlene som også har vært fremhevet i markedsføringen, men studiene som så langt er gjort med de nye midlene, viser at dosevalgene også for disse har elementer av en balanseøvelse der effektoppnåelse må veies opp mot faren for alvorlige bivirkninger (2). For rivaroksaban anbefales alle pasienter med kreatininclearance over 50 ml/minutt standard dosering 20 mg en gang daglig ved atrieflimmer. Det angis eksplisitt i den godkjente norske preparatomtalen (SPC) at (1):

• Ingen dosejustering er nødvendig hos pasienter med lett nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance 50–80 ml/minutt).
• Ingen dosejustering er nødvendig hos eldre.
• Ingen dosejustering er nødvendig hos pasienter med svært høy eller svært lav kroppsvekt (<50 kg eller >120 kg).

Det oppgis imidlertid også at:

• Hos pasienter med lett redusert nyrefunksjon (GFR 50-80 mL/min) var plasmakonsentrasjonene av rivaroksaban (AUC) økt omtrent 1,4 ganger.
• Eldre pasienter har høyere plasmakonsentrasjon, med gjennomsnittlige AUC-verdier som var omtrent 1,5 ganger høyere, enn yngre pasienter.
• Svært høy eller svært lav kroppsvekt (<50 kg eller >120 kg) påvirker plasmakonsentrasjonen av rivaroksaban med inntil 25%.

Noe av økningen sett hos eldre kan forklares med aldersbetinget redusert nyrefunksjon, men selv om det for hvert enkelt av disse punktene er angitt at ingen dosejustering er nødvendig er det ikke nødvendigvis slik når flere av dem gjelder samtidig.

Pasienten beskrevet innledningsvis var over 80 år, veide under 35 kilo og reell GFR (eGFR justert for kroppsoverflate) ble beregnet til omtrent 55 mL/min. Det forelå altså flere forhold som kunne predikere at standard dose ville gi relativt kraftig effekt og høy risiko for bivirkninger hos den aktuelle pasienten. Alvorlighetsgraden av pasientens atrieflimmer er ikke kjent, men det oppgis at pasienten var tidligere hjertefrisk. I ettertid er det lett å hevde at pasienten trolig burde fått en lavere dose rivaroksaban eller eventuelt vært behandlet med et antikoagulantium hvor det var mulig å monitorere effekten.

RELIS minner om at alle dødelige bivirkninger er meldepliktige etter legemiddelforskriftens § 10-6.