Spørsmål

Et barn i barneskolen er av barnelege forskrevet Detrusitol (tolterodin). Inntil nylig har barnet bare tisset seg ut om natta, men i de siste ukene har dette imidlertid hendt opptil 3-4 ganger daglig, også på dagtid. I pakningsvedlegget til Detrusitol står det at legemidlet ikke skal gis til barn, og farmasøyt spør om dette er en vanlig medisinering?

Svar

I Norge, England og USA er det desmopressin som i første omgang er anbefalt når legemiddelterapi er aktuelt til barn med enurese (1-4). Norsk Elektronisk Legehåndbok angir at det ved urodynamiske undersøkelser er vist at barn med nattenurese har hyppigere ufrivillige detrusorkontraksjoner enn andre barn, noe som er grunnlaget for at man kan forsøke behandling med tolterodin. Slik behandling bør imidlertid initieres av spesialist (1).

Tolterodin er en selektiv kompetitiv muskarinreseptorantagonist indisert for symptomatisk behandling av urge-inkontinens og/eller hyppig vannlating og økt vannlatingstrang som kan forekomme hos pasienter med overaktiv blære. I følge preparatomtalen er effekt av tolterodin ikke blitt vist hos barn, og legemidlet anbefales derfor ikke til barn (5). Forskrivning av tolterodin til barn er dermed definert som ‘off-label’, noe som setter større ansvar til forskrivende lege.

Tall fra reseptregisteret for 2011 viser at desmopressin ble forskrevet til 5 496 personer i alderen 0-9 år, og 3 376 personer i alderen 10-19 år. Tilsvarende tall for tolterodin var henholdsvis 207 personer og 303 personer (6).

Dokumentasjon for bruk av tolterodin hos barn

En placebokontrollert multisenterstudie undersøkte sikkerheten ved langtidsbruk av tolterodin hos 318 barn i alderen 5-11 år med urge-inkontinens. Ved bruk av en døgndose på 2 mg daglig i 12 måneder ble det rapportert en total bivirkningsfrekvens på 49 %. Hyppigst var urinveisinfeksjoner (7 %), nasofaryngitt (5 %) og hodepine (5 %). Forfatterne konkluderte med at medikamentet var godt tolerert i denne pasientgruppen (7). En annen retrospektiv studie av 256 barn med overaktiv blære konkluderte også med at tolterodin tolereres godt hos barn, og er et effektivt alternativt for urinveissymptomer som skyldes overaktiv blære (8).

Når det gjelder tolterodins effekt ved nattenurese har vi funnet 2 studier (9,10). Den ene er en placebo-kontrollert kryssover-studie av 27 barn der man sammenlignet effekten av placebo, tolterodin og imipramin ved behandlingsrefraktær nattenurese. Tolterodin ble ikke funnet signifikant bedre enn placebo i denne studien (9). Den andre er en randomisert kontrollert studie som inkluderte 48 barn mellom 6 og 17 år med nattenurese. Studiedeltakerne hadde ikke responderte på monoterapi med desmopressin, og man undersøkte hvorvidt tillegg av 4 mg tolterodin eller placebo, til maksimumsdose desmopressin (0,6 mg per natt) hadde noen effekt. Studien viste en signifikant reduksjon i gjennomsnittlig antall våte netter i tolterodingruppen sammenliknet med placebogruppen (10).

OPPSUMMERING

Tolterodin kan være et mulig alternativ ved behandlingsrefraktær enurese hos barn, og totalt 510 personer i alderen 0-19 år hentet i 2011 ut tolterodin fra norske apotek. Slik forskrivning er karakterisert som off-label (utenfor indikasjon), noe som for så vidt ikke er uvanlig ved legemiddelbehandling til barn. Effekten av legemidlet er blitt undersøkt hos barn uten at man har vist at monoterapi er bedre enn placebo. Effekt hos enkeltindivider kan likevel ikke utelukkes. Tilgjengelige studier har ikke rapportert om bivirkninger utover hva som er forventet ved bruk av muskarinreseptorantagonister, og legemidlet ser ut til å være godt tolerert hos barn.