Acenocoumarol er en vitamin K-antagonist med tilsvarende virkning som warfarin, og den brukes til langvarig antikoagulasjon hos pasienter med tromboembolisk risiko og sykdom. Vanlig dosering er 8-12 mg første dag og 4-8 mg andre dag, deretter 1-8 mg daglig avhengig av respons. Bivirkninger og forholdsregler er de samme som gjelder for warfarin. Begge disse legemidlene metaboliseres hovedsakelig via CYP2C9, som viser genetisk polymorfisme (1a-b). De forskjellige genvariantene har forskjellig effekt på størrelsen av vedlikeholdsdosen av hhv. acenocoumarol og warfarin (2,3).

Resultater fra in vitro eksperimenter tyder på at acenocoumarol har en større antikoagulerende potens enn warfarin (4). Leeuwen og medarbeidere fulgte 44 pasienter ved overgang fra acenocoumarol til warfarin og sammenlignet vedlikeholdsdosene ved behandling med hhv. acenocoumarol og warfarin. Det ble funnet en gjennomsnittlig omregningsfaktor på 1,85 (KI 95 %: 1,78-1,92) (5). En tidligere studie med tilsvarende design utført i 103 pasienter viste en noe høyere gjennomsnittlig omregningsfaktor på 2,08 (1,25-3,30; KI 95 %: 1,99-2,16) ved overgang fra acenocoumarol til warfarin. Hos hhv. 10 % og 8 % av pasientene lå dog omregningsfaktoren for ukedosen av warfarin i forhold til acenocoumarol mellom 0,82 og 1,65, og 2,47 og 3,30 (6). Det må derfor taes hensyn til interindividuelle variasjoner ved valg av dose når man skifter fra acenocoumarol til warfarin.

Acenocoumarol har mye kortere halveringstid (9-10 timer) enn warfarin (30-80 timer), og en utvaskingsperiode anses ikke nødvendig. Det skal ikke gis metningsdose av warfarin, men det er rapportert om bruk av loadingdoser av warfarin i opp til 4 dager.  Gjennomsnittlig loadingdose brukt 1. dag var 1,59 (KI 95 %: 1,53-1,65) ganger den sist brukte daglige dosen av acenocoumarol (5).

Foreliggende litteratur indikerer at ekvipotens blir oppnådd hos de fleste pasienter når ukedosen med warfarin (mg) er i ca. 2 ganger større enn ukedosen med acenocoumarol (mg). Unntak er beskrevet (6) som kan bero på forskjeller i eliminasjon av warfarin sammenlignet med acenocoumarol ved tilstedeværelse av forskjellige polymorfe varianter av CYP2C9 (2,3). For å ta hensyn til beskrevne unntak, vil en konservativ fremgangsmåte være å gi en ukedose med warfarin (mg) som svarer til den ukedosen med acenocoumarol (mg) som pasienten har brukt. Loadingdoser kan vurderes. Det anbefales å måle INR, fortrinnsvis daglig, i 3 – 4 dager etter preparatskifte og titrere dosen deretter. Likevekt etter doseendring oppnås etter ca. 1 uke med warfarin. Ved problemer med å oppnå terapeutisk INR kan tillegg av lavmolekylært heparin vurderes (7).

Konklusjon
Ukedosen med warfarin (mg) er ca. 2 ganger større enn ukedosen med acenocoumarol (mg). Med bakgrunn i beskrevne unntak anbefales det imidlertid innledningsvis å velge en ukedose med warfarin (mg) som svarer til den ukedosen med acenocoumarol (mg) som den aktuelle pasienten har brukt. Loadingdoser kan også vurderes. Det er ikke nødvendig med en utvaskingsperiode ved overgang fra acenocoumarol til warfarin. Pasienten bør følges tett med INR-målinger den første tiden etter skiftet.