Spørsmål

Er prednisolon eller budesonid (Entocort) å fortrekke ved graviditet? For hvilke doser finnes det dokumentasjon?

Svar

Godkjent indikasjon for bruk av budesonid depotkapsler (Entocort) er Crohns sykdom (1), og utredningen baseres derfor på noen betraktninger rundt valg av legemidler ved tarmsykdommer. RELIS har flere ganger tidligere utredet bruk av prednisolon og budesonid ved graviditet og følgende oppsummeres.

Spørsmål om kortikosteroiders teratogene effekter har vært gjenstand for mange utredninger. Årsaken til dette er at dyreforsøk har vist teratogenese, spesielt ganespalte hos visse musestammer. En rekke epidemiologiske undersøkelser er utført, uten at man har kunne fastslå en teratogen effekt hos menneske. I det svenske medisinske fødselsregisteret finnes 4657 barn, hvor mødre har oppgitt å ha fått systemisk kortikosteroidbehandling under graviditeten. Av disse hadde 97 (2,1%) en eller annen misdannelse. Dette er samme frekvens som forventet i en ubehandlet populasjon. Ti barn hadde leppe- eller ganespalte (6-7 forventet) (2, 3). Det gjøres ikke kontrollerte studier på gravide, og derfor er dokumentasjon på dose generelt sparsomt beskrevet.

Prednisolon

I det svenske medisinske fødselsregisteret finnes 1497 barn, hvor mødre har anvendt systemisk prednisolon tidlig i graviditeten. Av disse hadde 33 barn (2,2%) en eller annen misdannelse (31 forventet). Tre barn hadde leppe- eller ganespalte (2 forventet), 18 barn hadde hjerte-karmisdannelser (10-11 forventet), noe som er en klart forhøyet frekvens. I tillegg var 243 barn (16%) for tidlig fødte mot 93 forventet (6,2%) (3).

RELIS har tidligere konkludert med at prednisolon brukt etter første trimester medfører liten risiko for misdannelser. Moderate doser over tid kan gi vekstretardasjon. Potente glukokortikoider tatt i større doser mot slutten av svangerskapet er rapportert å kunne gi reversibel binyrebarksuppresjon, men dette synes å være en lett og ufarlig effekt (4).

Budesonid

Det er lite data på oral bruk av budesonid under graviditet, men data på flere tusen gravide kvinner som har brukt budesonid inhalasjon viser ingen økt risiko for fosterskadelige effekter (3, 5). Budesonid gitt som rektal lokalbehandling av ulcerøs kolitt/proktitt medfører systemeffekter på grunn av noe absorpsjon. I det svenske medisinske fødselsregisteret finnes 159 barn hvor mødre har oppgitt å ha fått budesonid i en slik legemiddelform i tidlig graviditet, hvor to av barna hadde misdannelsesdiagnose. 19 barn var for tidlig født (11,9%) og 14 hadde lav fødselsvekt (8,8%). Begge funn kan delvis forklares av grunnsykdommen (3). Dyrestudier har imidlertid vist økt risiko for spontanabort, intrauterin veksthemming og misdannelser, spesielt skjelettmisdannelser ved høye doser budesonid. I følge en kilde er derfor systemisk bruk av budesonid under graviditet omdiskutert (5).

Flere forfattere angir at glukokortikoider anses å ha et positivt nytte-/risikoforhold hos gravide med inflammatorisk tarmsykdom, og at prednisolon bør foretrekkes fremfor andre glukokortikoider da eksponeringen for fosteret er mindre ved bruk av denne enn ved for eksempel betametason og deksametason (5). En annen kilde angir også at prednisolon, metylprednisolon og prednison har en begrenset overgang til placenta og disse legemidlene bør foretrekkes framfor andre kortikosteroider ved behandling av maternelle sykdommer (3). I Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell angis det at budesonid skiller seg fra hydrokortison og prednisolon ved å ha en potent lokal effekt og en svært rask nedbrytning av det som passerer over i sirkulasjonen slik at systemisk konsentrasjon blir lav og dermed også lav risiko for systemiske bivirkninger (6). RELIS vurderer at budesonid sannsynligvis ikke vil skille seg fra risikoprofilen til øvrige kortikosteroider ved graviditet, og dersom pasienten har hatt god sykdomskontroll med budesonid, anses det ikke å være grunn til å endre behandlingen.

Et fornuftig valg av behandling hos pasienter med kronisk inflammatorisk tarmsykdom som planlegger graviditet eller er blitt gravide vil avhenge av sykdomsstatus og mulige bivirkninger av medikamentell behandling på fosteret. I mangel av kontrollerte undersøkelser vedrørende den optimale behandling i svangerskapet må legen, i forståelse med pasienten, foreta en individuell vurdering. Tilstrekkelig behandling av tarmsykdommer under graviditeten er svært viktig. Generelt gjelder at medikamentell behandling bør, med få unntak, fortsettes uendret. Det er en klar sammenheng mellom økt sykdomsaktivitet og behov for mer potent medikamentell behandling. De fleste medikamentene vi til daglig bruker ved ulcerøs kolitt og Crohns sykdom kan trygt også brukes av gravide. Både behandlingsindikasjon og dosering vil følge de retningslinjer som foreligger for ikke-gravide, med unntak av metotreksat, som er kontraindisert i svangerskapet. Oppblussing av sykdommen i svangerskap skal i prinsippet behandles som hos ikke-gravide (7). For øvrig gjelder generelt at legemidler til gravide tilstrebes bruk i lavest mulige effektive dose.

Konklusjon

Basert på tilgjengelige data, anser RELIS det ikke nødvendig å endre behandling med prednisolon eller budesonid dersom pasienten har god effekt på behandling av tarmsykdommen. Som ved all bruk av kortikosteroider bør man i utgangspunktet være forsiktig, særlig tidlig i svangerskapet. Systemiske glukokortikoider har i noen studier vært assosiert med fosterskadelige effekter, men anses generelt å ha et positivt nytte-/risikoforhold hos gravide med inflammatorisk tarmsykdom. Aktiv tarmsykdom under graviditet bør behandles etter vanlige retningslinjer som foreligger for ikke-gravide, og de fleste medikamenter som brukes rutinemessig, synes å være sikre under graviditet med unntak av metotreksat, som er kontraindisert i svangerskapet. Generelt gjelder at medikamentell behandling bør, med få unntak, fortsettes uendret ved graviditet.