Vi har i liten grad basert dette svaret på litteratursøk, men sett på nasjonale retningslinjer, hatt samtaler med fagpersoner og brukt EUCAST sine kliniske MIC-breakpoint tabeller. Siden dette spørsmålet var ganske omfattende, er nødvendigvis ikke alle aspekter besvart, men vi håper at vi har bidratt til å belyse temaet.

Aztreonam

Aztreonam er et monobaktam, som virker på mange Gram-negative bakterier, særlig innen gruppen Enterobacteriaceae (1,2). Aztreonam påvirker ikke Gram-positive eller anaerobe bakterier (1). Aztreonam brukes primært som et alternativ til aminoglykosider ved behandling av infeksjoner forårsaket av Gram-negative bakterier. Det er ofte brukt i kombinasjonsterapi for infeksjoner med blandingsflora av aerobe og anaerobe bakterier. Aztreonam er for eksempel godkjent for behandling av infeksjoner i urinveiene, intra-abdominale og gynekologiske infeksjoner, nedre luftveisinfeksjoner og sepsis når det foreligger følsomme bakterier. Det er anbefalt å benytte samtidig terapi med andre antimikrobielle midler før kausal organisme er fastslått hos pasienter som er kritisk syke eller som kan ha infeksjoner forårsaket av Gram-positive eller anaerobe bakterier (3). Aztreonam kan også brukes i behandling av infeksjoner forårsaket av Gram-negative bakterier som produserer MBL-karbapenemaser etter resistensbestemmelse (4). Aztreonam er oppgitt å ha en økt risiko for reversibel stigning av leverenzymer, i forhold til penicilliner og cefalosporiner (1).

Ventilator-assosiert-pneumoni (VAP)

I de nye nasjonale retningslinjene om antibiotikabruk i sykehus er ikke aztreonam oppført som empirisk regime ved behandling av ventilator-assosiert-pneumoni (VAP). Aminoglykosider er oppført som et alternativ ved VAP hvis mistanke om Pseudomonas aeruginosa. Empirisk terapi må dekke for vanlige tarmbakterier (Enterobacteriaceae). Pseudomonas aeruginosa  kan påvises som en kolonisator  i luftveisprøver fra pasienter med VAP, men dens etiologiske rolle ved VAP har trolig vært overvurdert. Andre aerobe mikrober kan også bidra til utvikling av VAP, mens anaerobe mikrober er svært sjeldne agens ved VAP (5). Aztreonam kan ikke brukes alene i empirisk behandling av VAP, siden det kun dekker for Gram-negative bakterier. Det bør også sannsynliggjøres at pasienten ikke har en Pseudomonas spp. infeksjon hvis aztreonam skal brukes, da Pseudomonas spp. er intermediær følsom for aztreonam (6,7).

Mikrobiologisk diagnostikk ved VAP har en lav etiologisk prediktiv verdi og funn må tolkes med varsomhet. Hvis bakterien(e) som er funnet er regnet for å være klinisk signifikante og er følsomme for aztreonam, kan dette middelet benyttes (7). Dersom det foregår behandling med eksempelvis vancomycin, og det behøves Gram-negativ dekning i tilegg, kan aztreonam brukes hvis mikrobene er følsomme (i stedet for at det brukes 3. generasjons cefalosporiner eller karbapenemer som sammen med vancomycin ville ha gitt dobbel Gram-positiv dekning).

Aztreonam er ikke nevnt i en internasjonal oversiktsartikkel som oppsummerer retningslinjer ved VAP (8). Ifølge en industrisponset studie fra slutten av 80-tallet oppnår aztreonam terapeutiske konsentrasjoner i bronkiale sekresjoner hos intensiv pasienter (9).

Abdominale abscesser

I den nasjonale retningslinjen er det angitt ett preparat til anaerob dekning og ett middel til å dekke både Gram-positive og Gram-negative bakterier. Aztreonam er ikke nevnt. Dyrkningsprøver hos lavrisikopasienter med tilstander ervervet utenfor sykehus gir sjelden klinisk nyttig informasjon. Ved tilstander ervervet i sykehus og hos høyrisikopasienter kan det være av betydning å påvise bakterier resistente for empirisk behandling og sopp (10). I en amerikansk retningslinje er det oppgitt at aztreonam kan brukes ved samfunnservervede intraabdominale infeksjoner ved høy alvorlighetsgrad i kombinasjon med metronidazol, men at det i tilfelle er anbefalt å legge til et middel som er effektivt mot Gram-positive kokker (11).

Andre aktuelle indikasjoner for mer utstrakt bruk

Urosepsis med påvist etiologi som er følsom for aztreonam, og det foreligger kontraindikasjon mot standardregimet, kan være et aktuelt område å benytte dette smalspektrede Gram-negative antibiotikumet i større utstrekning enn det som gjøres i dag (7). I den nasjonale retningslinjen anbefales ampicillin og gentamicin som standardregime ved sepsis med mistanke om utgangspunkt i urinveier (12).

KONKLUSJON

Vi anbefaler at de foreslåtte regimene i nasjonale retningslinjene for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten brukes empirisk. Aztreonam er et økologisk gunstig, smalspektret Gram-negativt antibiotikum som kan vurderes brukt dersom klinikk og etiologi tilsier det. Aztreonam kan også brukes i behandlingen av infeksjoner forårsaket av Gram-negative bakterier som produserer MBL-karbapenemaser etter resistensbestemmelse.

Referanser:

1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Aztreonam. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert 26. mai 2013).
2. The European Comittee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST). Clinical breakpoint table v. 3.1. Enterobacteriaceae.  http://www.eucast.org/clinical_breakpoints (Sett: November 2013).
3. Hellinger WC, Brewer NS. Carbapenems and monobactams: imipenem, meropenem, and aztreonam. Mayo Clin Proc. 1999;74(4):420-34.
4. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus 2013. Mikroorganismer, oversikt. (http://helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/Sider/default.aspx (Sett: November 2013). 
5. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus 2013. Ventilator-assosisiert-pneumoni. (http://helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/Sider/default.aspx (Sett: November 2013). 
6. The European Comittee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST). Clinical breakpoint table v. 3.1. Pseudomonas spp.   http://www.eucast.org/clinical_breakpoints (Sett: November 2013).
7. Overlege. Nasjonal kompetansetjeneste for påvisning av antibiotikaresistens (K-res)., pers.medd. 11. november 2013.
8. File TM Jr. Recommendations for treatment of ventilator-associated pneumonia: Review of recent international guidelines. Clin Infect Dis. 2010  (1);51 Suppl 1:S42-7. 
9. Boccazzi A, Langer M et al. The pharmacokinetics of aztreonam and penetration into the bronchial secretions of critically ill patients. J Antimicrob Chemother. 1989 Mar;23(3):401-7.
10. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus 2013. Sekundær peritonitt, abdominal abscess. (http://helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/Sider/default.aspx (Sett: November 2013). 
11. Solomkin JS, Mazuski JE et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Surg Infect (Larchmt). 2010;11(1):79-109. 
12. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus 2013. Sepsis. (http://helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/Sider/default.aspx (Sett: November 2013).