Behandling av gastroøsofageal refluks hos gravide og ammende
OPPSUMMERING
- Gastroøsofageal refluks hos gravide og ammende bør i første omgang forsøkes håndtert med ikke-medikamentelle tiltak.
- Ved behov for medikamentell behandling bør alginater og antacida foretrekkes.
- Som for ikke-gravide kan histamin-2-reseptorblokkere (H2-blokkere) og protonpumpehemmere (PPI) benyttes for å kontrollere symptomer i tråd med generelle retningslinjer om riktig bruk.
- Syredempende behandling hos gravide og ammende bør ikke være av større omfang enn nødvendig for tilstrekkelig symptomkontroll.
Virkestoff | Handelsnavn | Bruk i svangerskapet | Bruk i ammeperioden |
---|---|---|---|
Alginsyre | |||
Alginsyre og aluminium | Gaviscon (tyggetablett) | Ja | Ja |
Alginsyre og kalsiumkarbonat | Gaviscon mikstur, Galieve, Galieve Forte | Ja* | Ja |
Antacida | |||
Magnesium- og aluminiumsalter | Novaluzid | Ja | Ja |
Kalsiumkarbonat | Titralac | Ja* | Ja |
Natriumhydrogenkarbonat (nartriumbikarbonat) | Natron NAF (Samarin Fruktsalt) | Nei | Ja |
H2-blokkere | |||
Famotidin | Pepcid | Ja | Ja |
Famotidin, kalsiumkarbonat, magnesiumhydroksid | Pepcidduo | Ja | Ja |
PPI | |||
Omeprazol | Losec, Omeprazol, Pedippi | Ja** | Ja |
Esomeprazol | Nexium, Esomeprazol, Esomeprazole | Ja | Ja |
Pantoprazol | Somac, Somac Control, Pantoprazol | Ja | Ja |
Lansoprazol | Lanzo Melt, Lansoprazol | Ja | Andre bør foretrekkes*** |
**Fortrukket PPI hos gravide
*** Ingen holdepunkter for uheldige effekter, men dokumentasjon mangler
En vanlig svangerskapsrelatert plage
Gastroøsofageale reflukssymptomer som halsbrann og sure oppstøt oppstår hyppig hos gravide (1). Årsaken er trolig en kombinasjon av hormonelle og mekaniske faktorer, blant annet relatert til redusert trykk i nedre øsofageal sfinkter, endringer i gastrisk motilitet og økt intraabdominalt trykk. Reflukssymptomer kan også ha sammenheng med alvorlig svangerskapskvalme og oppkast. For de fleste oppstår symptomene sent i første trimester eller i andre trimester, og hyppighet og alvorlighetsgrad av plagene øker ofte utover i svangerskapet (2-4). Som regel avtar symptomene etter fødselen, men noen kan ha vedvarende plager også i ammeperioden (2, 3, 5).
Ikke-medikamentelle tiltak forsøkes først
For gravide og ammende med gastroøsofageale reflukssymptomer gjelder, som for andre pasientgrupper, at ikke-medikamentelle tiltak bør forsøkes først (1). Dette innebærer blant annet å unngå sene og/eller store måltider, fysisk aktivitet etter måltidene og mat og drikke som kan forverre symptomene (eksempelvis kaffe, te, cola, sitrusfrukter, sjokolade og fet mat), og å heve hodeenden av sengen (1, 6).
Trinnvis tilnærming ved behov for medikamentell behandling
Ved behov for medikamentell behandling av gastroøsofageal refluks hos gravide og ammende er det fornuftig med en trinnvis tilnærming der preparater med alginsyre eller antacida er førstevalg. Hvis dette ikke er tilstrekkelig kan H2-blokker forsøkes. PPI forbeholdes tilfeller der verken alginsyre, antacida eller H2-blokker gir god nok effekt (1-3, 7, 8). Dosering og varighet av behandling med H2-blokker eller PPI bør være i tråd med generelle anbefalinger for behandling av gastroøsofageale reflukssymptomer og reflukssykdom.
Vi gjennomgår nedenfor overordnede betraktninger rundt sikkerhet ved bruk av alginsyre, antacida, H2-blokkere og PPI under graviditet og amming.
GRAVIDITET
Alginsyre – kan brukes av gravide
Alginsyre virker lokalt i ventrikkelen, og danner et skumlokk over ventrikkelinnholdet som hindrer gastroøsofageal refluks. Tyggetabletter med alginsyre har tillegg av aluminium som syrenøytraliserende komponent. Verken alginsyre eller aluminium vil absorberes i nevneverdig grad, og bruk under svangerskap er ikke forventet å påvirke fosteret eller svangerskapsforløpet (9).
Enkelte preparater med alginsyre inneholder også kalsiumkarbonat (se tabell 1). Siden gravide ikke bør innta for store mengder kalsiumkarbonat anbefaler vi at kombinasjonspreparater med kalsiumkarbonat ikke brukes oftere enn høyst fire ganger daglig (se eget avsnitt om kalsiumkarbonat).
Antacida – kan brukes av gravide
Syrenøytraliserende salter av aluminium og magnesium
Aluminium- og magnesiumsalter nøytraliserer magesyren og gir økt gastrisk pH og nedsatt pepsinaktivitet (10). Slike salter absorberes i liten grad, og bruk hos gravide er ikke forbundet med risiko for foster eller svangerskapsforløp (9, 11). Samtidig inntak av kompleksdannende syrer (som fruktjuice) kan gi økt absorpsjon av aluminium og bør unngås (9).
Kalsiumkarbonat
Kalsiumkarbonat som antacidum anses for å være trygt for gravide i begrensede doser, og er ikke forbundet med økt risiko for fosterskader (12).
Inntak av store mengder kalsiumkarbonat bør derimot unngås hos gravide (2, 13). Som følge av graviditetsrelaterte tilpasninger for å møte fosterets behov for kalsium har gravide økt kalsiumabsorpsjon. Kalsiumdoser som anses som trygge hos ikke-gravide kan derfor potensielt gi risiko for såkalt kalsium-alkalisyndrom (CAS) hos gravide. I tillegg til økt absorpsjon av kalsium kan dehydrering sekundært til eventuell betydelig/alvorlig svangerskapskvalme ytterligere øke risikoen for CAS. Syndromet er karakterisert ved hyperkalsemi, metabolsk alkalose og nyreskade (13).
Preparatet Titralac inneholder kalsiumkarbonat som eneste virkestoff. Ifølge preparatomtalen anbefales 1-2 tabletter ved behov, og en maksimal dosering på 20 tabletter per dag, ved syreoverskudd og pyrose (9). Vi anbefaler imidlertid med bakgrunn i det overnevnte at gravide ikke bruker mer Titralac enn 1-2 tabletter inntil 4 ganger daglig.
Natriumhydrogenkarbonat (Natron NAF)
Preparat med rent natriumhydrogenkarbonat (natriumbikarbonat) bør som hovedregel ikke brukes av gravide. Det er ikke sett fosterskadelige effekter av natriumhydrogenkarbonat, men kronisk bruk kan gi risiko for metabolsk alkalose som igjen kan ha negativ innvirkning på helsen til både mor og barn. I tillegg kan høyt natriuminntak gi væskeretensjon og ødem (2, 3, 14). Ettersom det tross alt finnes andre og bedre alternativer for behandling av gastroøsofageal refluks hos gravide, fraråder vi bruk av natriumhydrogenkarbonat under graviditet.
Vi påpeker for øvrig at alle preparater med alginsyre også inneholder noe natriumhydrogenkarbonat. Vi anser imidlertid ikke mengden av natriumhydrogenkarbonat i disse for å være problematisk ved normalt inntak hos gravide.
Samtidig bruk av antacida og andre legemidler eller kosttilskudd
En oversiktsartikkel angir at ettersom gastrisk pH er viktig for absorpsjon av enkelte mineraler og vitamin B12, bør antacida brukes med forsiktighet hos gravide med mangeltilstander. Antacida kan i tillegg påvirke opptaket av en rekke legemidler. En generell anbefaling er derfor at det ved bruk av legemidler eller jern- og folsyretilskudd bør være minst to timer mellom inntak av disse og antacida (2).
H2-blokkere – kan brukes av gravide
Famotidin er per i dag den eneste H2-blokkeren som er markedsført i Norge. Famotidin kan brukes av gravide som ikke har tilstrekkelig effekt av førstelinjebehandling med alginsyre eller antacida.
Studier på H2-blokkere som gruppe har ikke vist negative effekter på foster eller svangerskapsforløp. Det foreligger mest data for ranitidin, en tidligere mye brukt H2-blokker som ikke lenger er tilgjengelig i Norge. Det er ikke holdepunkter for negative effekter knyttet spesifikt til bruk av famotidin hos gravide, men dokumentasjonen er begrenset (11, 15, 16).
De fleste kilder anbefaler at H2-blokker bør forsøkes før PPI hos gravide med utilstrekkelig effekt av alginsyre og antacida (1-3, 7). Vi kan likevel nevne at den britiske teratologiinformasjonstjenesten UKTIS oppgir PPI (omeprazol) som andrevalg, og H2-blokker som tredjevalg hos gravide (16). Det fremkommer ikke tydelig hva rådet er basert på, men vi antar det har sammenheng med dokumentasjonsgrunnlaget for bruk under graviditet, som er større for omeprazol enn for H2-blokkerne samlet.
På grunn av økt risiko for CAS bør ikke kombinasjonspreparat med famotidin og kalsiumkarbonat (Pepcidduo) kombineres med andre preparater som inneholder kalsiumkarbonat (se under avsnittet om antacida/kalsiumkarbonat).
PPI – kan brukes av gravide
Den generelle anbefalingen er at PPI kan brukes av gravide når dette er vurdert av lege å være riktig behandling. Det foreligger et relativt stort dokumentasjonsgrunnlag for bruk av PPI under svangerskap. Selv om datagrunnlaget er noe motstridende, er det samlet sett i stor grad betryggende.
PPI synes overordnet ikke å være forbundet med betydelig økt risiko for medfødte misdannelser, selv om en liten økning i risiko for enkelte misdannelser ikke helt sikkert kan utelukkes (3, 11, 12, 16-18). Data for andre svangerskapsutfall, som spontanabort, lav fødselsvekt eller tidlig fødsel er fremdeles begrenset, men det er ikke påvist økt risiko (11, 16).
Omeprazol er førstevalg
Omeprazol har tradisjonelt vært ansett som førstevalg hos gravide som trenger behandling med PPI. Selv om det har tilkommet data også på andre PPI, mener vi det fremdeles er fornuftig å forsøke omeprazol først. Det er imidlertid etter vår vurdering ikke sterke holdepunkter for å fremheve omeprazol, og andre PPI kan også brukes dersom dette er å foretrekke etter individuell vurdering.
Mulig sammenheng mellom bruk av syredempende legemidler hos gravide og immunmediert sykdom hos barn
Flere studier har vist en assosiasjon mellom bruk av syredempende legemidler under svangerskap og utvikling av immunmedierte sykdommer hos barnet, som astma og allergi (19). Dersom det er en kausal sammenheng er dette ikke nødvendigvis knyttet til spesifikke legemidler/legemiddelgrupper, men kan være en mulig følge av en generell syredempende effekt. Dette kan derfor potensielt omfatte både antacida, H2-blokkere og PPI (20). Det er imidlertid også publisert studier som ikke har vist dette, og det er uavklart om den økte forekomsten av astma og allergi hos barna er en reell effekt av prenatal legemiddeleksponering eller om risikoen kan være økt som følge av andre forhold knyttet til mors sykdom.
AMMING
Alginsyre – kan brukes av ammende
Det er ingen generelle begrensninger for bruk av de markedsførte preparatene med alginsyre hos ammende.
Alginsyre har lokal virkning i ventrikkelen og absorberes ikke. Tyggetabletter med alginsyre har tillegg av aluminium, som også har ubetydelig absorpsjon (9). Kombinasjonspreparat med alginsyre/aluminium og kalsiumkarbonat i vanlig anbefalt dosering forventes heller ikke å påvirke barn som ammes (se avsnitt om antacida).
Antacida – kan brukes av ammende
Det er lang erfaring med bruk av antacida, og slike legemidler anses generelt å være forenelig med amming (2, 3, 5, 8). Dette gjelder både syrenøytraliserende salter av magnesium og aluminium, samt kalsiumkarbonat.
Det er ikke målt hvor mye aluminium, magnesium eller kalsium som går over i morsmelk når mor bruker antacida (21). Eventuell ekstra tilførsel av disse mineralene i morsmelk som følge av mors bruk av antacida forventes imidlertid å være ubetydelig, og peroral absorpsjon av aluminium og magnesium er i tillegg lav (8, 21). Dette tilsier samlet sett at risiko for barn som ammes er minimal.
Natriumhydrogenkarbonat kan i utgangspunktet også brukes av ammende (14, 22). Andre alternativer vurderes imidlertid på generelt grunnlag som mer egnet ved gastroøsofageal refluks.
H2-blokkere – kan brukes av ammende
Famotidin er som nevnt den eneste H2-blokkeren som per i dag er markedsført i Norge. Den generelle anbefalingen er at famotidin kan brukes av ammende i vanlig anbefalt dosering. Dette gjelder også kombinasjonspreparat med famotidin og kalsiumkarbonat (Pepcidduo).
Det er lang klinisk erfaring med bruk av famotidin hos ammende (25). Tilgjengelig dokumentasjon er begrenset, men famotidin synes å gå over i morsmelk i liten grad, og risiko for barn som ammes anses å være lav (8, 21-24). Det er heller ikke beskrevet tilfeller i litteraturen med uheldige effekter hos barn som ammes av mødre som bruker famotidin.
Famotidin brukes i noen land også hos spedbarn med blant annet gastroøsofageal reflukssykdom (10). Mengden barnet kan få i seg gjennom morsmelken vil være betydelig mindre enn terapeutisk dose ved bruk hos nyfødte (3, 5).
PPI – kan brukes av ammende
Dokumentasjonsgrunnlaget er begrenset, men PPI kan på generelt grunnlag brukes av ammende. De fleste PPI er formulert som enterodrasjerte tabletter eller enterodrasjerte granulat i kapsler for å unngå degradering i det sure miljøet i ventrikkelen (26). Dette tilsier at selv om barn som ammes skulle få i seg noe av virkestoffet gjennom morsmelken, så vil dette trolig nedbrytes i barnets gastrointestinalsystem, og ikke absorberes systemisk (5, 8). Det er derfor lite sannsynlig at bruk av PPI hos mor skal påvirke barnet. Det er heller ikke beskrevet bivirkninger hos barn som ammes (8).
Omeprazol, esomeprazol og pantoprazol er førstevalg
Det er vist lav overgang til morsmelk for omeprazol og pantoprazol, og disse trekkes av noen kilder frem som førstevalg (5, 8). Esomeprazol er S-enantiomeren av omeprazol, og også for denne ser overgang til morsmelk ut til å være lav (21, 24). Esomeprazol kan derfor trolig likestilles med omeprazol ved bruk under amming.
For lansoprazol mangler data på overgang til morsmelk, og vi anbefaler derfor fortrinnsvis andre PPI til ammende. Det er likevel ikke grunn til å forvente bivirkninger hos diebarn ved mors bruk av lansoprazol, og denne kan også brukes etter individuell vurdering.
Informasjon i pakningsvedlegg, Felleskatalogen og preparatomtaler
Produsentavhengig informasjon i pakningsvedlegg, Felleskatalogen og preparatomtaler om bruk av legemidler ved graviditet og amming er ofte mer restriktiv enn anbefalingene som RELIS gir i denne artikkelen. Produsentene er bundet av juridiske forhold og myndighetskrav til dokumentasjon. Våre råd er basert på oppdatert produsentuavhengig informasjon som tar utgangspunkt i tilgjengelig dokumentasjon og klinisk erfaring (27).
Referanser
- Norsk elektronisk legehåndbok. Gastroøsofageal reflukssykdom (GØRS). https://legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 18. januar 2024).
- Ali RAR, Hassan J et al. Review of recent evidence on the management of heartburn in pregnant and breastfeeding women. BMC Gastroenterol 2022; 22(1): 219.
- Thélin CS, Richter JE. Review article: the management of heartburn during pregnancy and lactation. Aliment Pharmacol Ther 2020; 51(4): 421-34.
- Phupong V, Hanprasertpong T. Interventions for heartburn in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2015; 2015(9): CD011379.
- Anderson PO. Treating gastroesophageal reflux and heartburn while breastfeeding. Breastfeed Med 2018; 13(7): 463-4.
- Patient education: Acid reflux and GERD during pregnancy (The basics). adults. Version 12.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 7. mai 2024).
- Kahrilas PJ. Medical management of gastroesophageal reflux disease in adults. Version 54.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 19. september 2022).
- Specialist Pharmacy Service. Treating heartburn and dyspepsia during breastfeeding. https://www.sps.nhs.uk/articles/treating-heartburn-and-dyspepsia-during-breastfeeding/ (Sist oppdatert: 5. mars 2024).
- Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) A) Gaviscon (Sist oppdatert: 26. september 2016), B) Novaluzid (Sist oppdatert: 1. mars 2022), C) Titralac (Sist oppdatert: 31. juli 2021). https://www.legemiddelsok.no/
- Lexicomp in UpToDate. A) Aluminium hydroxide and magnesium carbonate, B) Famotidine: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 7. mai 2024).
- Källén K, Winbladh B. Janusmed fosterpåverkan. A) Antacida (Sist oppdatert: 6. mai 2022), B) Famotidin (Sist oppdatert: 29. mai 2018), C) Omeprazol (Sist oppdatert: 27. juli 2023). https://www.janusinfo.se/beslutsstod/janusmedfosterpaverkan/
- The Organization of Teratology Information Specialists (OTIS). MotherToBaby fact sheets. A) Calcium carbonate (Publisert: 1. november 2021), B) Omeprazole/esomeprazole (Publisert: 1. juli 2022). https://mothertobaby.org/fact-sheets/calcium-carbonate-pregnancy/
- Forsdahl S. Nordmo E. Kalsiumkarbonat og risiko for kalsium-alkali-syndrom. Nor Farmaceut Tidsskr 2015; 2; 21.
- Clinical Pharmacology database. Sodium bicarbonate. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sist oppdatert: 28. mars 2024).
- Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation (online). Famotidine. In: Medicines Complete. https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 8. mai 2024).
- UKtis (UK teratology information service). A) Use of H2 receptor antagonists in pregnancy. Version 4 (Sist oppdatert: Februar 2024), B) Use of proton pump inhibitors (PPIs) in pregnancy. Version 3 (Sist oppdatert: Juli 2021). https://www.toxbase.org.
- Choi A, Noh Y et al. Association between proton pump inhibitor use during early pregnancy and risk of congenital malformations. JAMA Netw Open 2023; 6(1): e2250366.
- Peron A, Ripoche E et al. Use of proton pump inhibitors during pregnancy: A systematic review and meta-analysis of congenital malformations. Reprod Toxicol 2023: 119: 108419.
- Madej J, Atanassova T et al. Acid-suppressive medication and incidence of chronic childhood immune-mediated diseases: A scoping review. Pediatr Allergy Immunol 2023; 34(11): e14042.
- Dehlink E, Yen E et al. First evidence of a possible association between gastric acid suppression during pregnancy and childhood asthma: a population-based register study. Clin Exp Allergy 2009; 39(2): 246-53.
- National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed). A) Antacids (Sist oppdatert: 18. juli 2022), B) Famotidine (Sist oppdatert: 21. september 2020), C) Omeprazole (Sist oppdatert: 15. mai 2022), D) Pantoprazole (Sist oppdatert: 15. mai 2022), E) esomeprazole (Sist oppdatert: 15. mai 2022). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/.
- APILAM (Association for Promotion of and cultural and scientific Research into Breastfeeding). E-lactancia. A) Sodium bicarbonate (Sist oppdatert: 13. desember 2019), B) Famotidine (Sist oppdatert: 15. juli 2022). http://e-lactancia.org
- Hale TW, Krutsch K, editors. Medications and mothers’ milk 2023; 20th ed.: 264.
- Avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset. Janusmed amning. A) Famotidin, B) Esomeprazol. https://www.janusinfo.se/beslutsstod/janusmedamning/ (Søk: 7. mai 2024).
- Norsk legemiddelhåndbok. G8.1 Tabell: Amming og legemidler. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 15. mai 2019).
- Wolfe MM. Proton pump inhibitors: Overview of use and adverse effects in the treatment of acid related disorders. Version 56.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 25. januar 2024).
- Widnes SF, Heitmann K. 5 kjappe om Felleskatalogen og graviditet/amming. Utposten 2020; 49(6): 46-7.
Publisert i
Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.