Oppsummering 

Alle NSAIDs har hovedsakelig symptomatisk effekt, og det er ingen klinisk relevante forskjeller i analgetisk eller antiinflammatorisk effekt mellom de ulike NSAIDs i sammenlignbare doser. Valg av NSAIDs bør derfor baseres på individuelle risikofaktorer for bivirkninger, og da særlig kardiovaskulær risiko siden disse bivirkningene ofte er irreversible og av mer alvorlig karakter.  

I tillegg må man også ta hensyn til godkjente indikasjoner for det enkelte preparat, behov for ulike formuleringer, eller behov for andre egenskaper som kort eller lang virketid. Noen pasienter ser også ut til å respondere bedre på ett legemiddel enn på andre, og det kan derfor være aktuelt å prøve seg frem med forskjellige typer ved dårlig effekt. Risiko for interaksjoner bør også vurderes for den enkelte pasient.  

Behandling med laveste effektive dose i kortest mulig tid anbefales for alle NSAID.  

Likeverdige terapieffekter 

Alle NSAIDs, eller “ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler”, har en raskt innsettende antiinflammatorisk, analgetisk og antipyretisk effekt (1,2,4). Den farmakologiske effekten av NSAIDs er i hovedsak symptomatisk, og det er konsensus for at den analgetiske og antiinflammatoriske effekten anses som likeverdig for de ulike NSAIDs i ekvipotente doser (1-5). Det foreligger imidlertid ikke en helt klar konsensus for hva som regnes som ekvipotente doser av NSAIDs (7).  

Grad av COX-selektivitet blant de mest brukte NSAIDs 

Den viktigste farmakologiske virkningsmekanismen av NSAIDs er hemming av prostaglandinsyntesen via blokkering av enzymet syklooksygenase (COX) (1). COX foreligger i to former, COX-1 og COX-2. Alle NSAIDs hemmer både COX-1 og COX-2, men i ulik grad. COX-2-selektiviteten blant de mest brukte NSAIDs kan rangeres slik: etorikoksib > celekoksib > diklofenak > ibuprofen > naproksen. Lavdose acetylsalisylsyre (ASA) er helt klart mest COX-1-selektiv, og kan betegnes som ikke-selektiv for COX-2 (6,7).  

Ulik bivirkningsprofil 

Farmakologisk sett varierer NSAIDs i dose, potensielle legemiddelinteraksjoner og bivirkninger. Siden COX-1 og COX-2 delvis har ulike egenskaper, vil hemming av den ene eller begge former medføre ulik risiko for bivirkninger. Kort sagt vil hemming av COX-1 øke risikoen for magesår og blødninger i gastrointestinaltrakten, og hemming av COX-2 uten samtidig hemming av COX-1 vil kunne gi ugunstige kardiovaskulære effekter (2,3).  

Hjerte/kar-bivirkninger 

Generelt er hjerte/kar-bivirkningene av mer alvorlig karakter og er mer irreversible enn mage/tarm-bivirkningene (1,6). Nyere dokumentasjon viser at all bruk av NSAIDs (foruten lavdose ASA) er forbundet med økt risiko for kardiovaskulær sykdom (CVD), inkludert hjerteinfarkt, hjertesvikt og cerebrovaskulære hendelser, både hos pasienter med og pasienter uten tidligere kjent CVD (8). Det er fremdeles slik at naproksen og lavdose ibuprofen anses å ha lavest risiko for CVD. Diklofenak og selektive COX-2-hemmere som celekoksib og etorikoksib bør unngås helt hos pasienter med kjent CVD, og ved bruk av NSAIDs bør disse pasientene ha lavest mulig dose, og behandles kun i korte perioder (7,8). 

Mage/tarm-bivirkninger 

Alle NSAIDs gir en betydelig økt risiko for mage/tarm-bivirkninger (1-3). Det er rapportert om alt fra dyspepsi, smerte og kvalme til mer alvorlige bivirkninger som blødning, perforasjon og obstruksjon (2). Selektive COX-2-hemmere gir færre mage/tarm-bivirkninger, men risikoen er fortsatt ikke fraværende ved disse midlene. Basert på studier ser det ut til at NSAIDs med høyere grad av COX-2 selektivitet er assosiert med en klinisk relevant reduksjon i alvorlige mage/tarm- komplikasjoner som magesår, men samlet sett er ikke resultatene entydige (2).  

Flere kjente bivirkninger 

Reduksjon av nyrefunksjon og elektrolyttforstyrrelser kan oppstå hos disponerte pasienter ved bruk av alle NSAIDs. NSAIDs kan også i sjeldne tilfeller gi sentralnervøse bivirkninger, allergiske reaksjoner, ovulasjonsforstyrrelser, hudbivirkninger og utløse astmaforverringer. I tillegg gir COX-1-hemmende NSAIDs økt blødningsrisiko, det er denne effekten som utnyttes ved behandling med lavdose ASA. De mer COX-2 selektive NSAIDs har liten eller ingen påvirkning på blodplatene (2,9). Interaksjoner med andre legemidler kan også medføre eller forsterke bivirkninger av NSAIDs, og bør derfor alltid undersøkes før oppstart med behandling (3). 

Det har også blitt stilt spørsmål ved hvorvidt bruk av NSAIDs kan forstyrre tilhelingen av skader på muskler, sener eller ligamenter. I 2015 gjorde RELIS et litteratursøk, og da fant man ikke tilstrekkelig dokumentasjon fra humanstudier til å avgjøre hvorvidt NSAIDs ga en redusert tilheling av akutte bløtdelsskader. Resultater fra dyrestudier indikerte at tilhelingsprosessen kunne påvirkes, men resultatene var sprikende. Paracetamol har vist like god smertestillende effekt ved disse tilstandene og har færre alvorlige bivirkninger (9,10). 

Valg av legemiddel 

De forskjellige NSAID har litt ulike godkjente indikasjoner. Oversikt over disse finnes blant annet i Legemiddelhåndboka (1). I tillegg til individuelle vurderinger med hensyn på risiko for bivirkninger og interaksjoner, anbefales behandling med laveste effektive dose i kortest mulig tid for alle NSAIDs. Selv om det er klart at effekten anses som likeverdig for de ulike NSAIDs, er det også kjent at det foreligger klare individuelle variasjoner med tanke på respons på disse legemidlene. Noen pasienter ser ut til å respondere bedre på ett legemiddel enn på andre, og det kan derfor være aktuelt å prøve seg frem med forskjellige typer ved dårlig effekt (1,5).  

Følgende råd ble gitt i RELIS’ KUPP kampanje om riktigere bruk av NSAIDs (6):  

“NSAIDs virker godt ved akutte smertetilstander med en inflammatorisk komponent, men effekten er langt mer beskjeden ved kroniske lidelser. For mange smertetilstander vil paracetamol være et godt valg. Ved overflatiske bløtdelsskader eller smerter i hudnære ledd (for eksempel hender, knær og ankler) vil NSAID-gel være et godt alternativ. Disse gelene gir tilsvarende lokal effekt som ved bruk av tabletter, men langt mindre risiko for alvorlige bivirkninger.”