BUDSKAP

• Det er flere grunner til å ikke generelt anbefale reseptfrie hostemedisiner til gravide og ammende.
• Det finnes svært lite dokumentasjon på sikkerheten til reseptfrie hostemedisiner under graviditet og ammeperiode, men trolig innebærer ikke de reseptfrie hostemedisinene på markedet noen risiko av betydning.
• I første rekke anbefaler vi ikke-medikamentelle tiltak ved forkjølelseshoste.

I vår tjeneste Trygg Mammamedisin får vi nærmest daglig spørsmål om hvordan hoste trygt kan behandles hos gravide og ammende, eller spørsmål om hvorvidt spesifikke hostemedisiner kan brukes under svangerskapet eller i ammeperioden. Vi pleier da i første omgang å anbefale ikke-medikamentelle tiltak. I denne teksten grunngir vi hvorfor.

Hvorfor er vi restriktive?

For å starte med hovedbudskapet først. Kort oppsummert er det tre hovedgrunner til at

vi på generelt grunnlag ikke anbefaler bruk av reseptfrie hostemedisiner hos gravide og ammende. Dette er:

1. Sikkerhet: Dokumentasjon på sikkerhet hos gravide og ammende er i all hovedsak beskjeden eller manglende.
2. Effekt: Det finnes svært lite dokumentasjon på at hostemedisiner faktisk virker.
3. Behandlingsbehov: Hoste er plagsomt, men verken farlig for mor eller barnet.

Når vi ser på disse tre aspektene samlet, er det etter vårt syn vanskelig å rettferdiggjøre bruk av reseptfrie hostemedisiner til gravide og ammende på generelt grunnlag. I de fleste tilfeller vil neppe nytten av å bruke hostemedisin veie opp for usikkerheten og den mulige risikoen som legemidlene innebærer, så lenge det nesten ikke finnes sikkerhetsdata for bruk under graviditet og amming.

Det er samtidig viktig for oss å poengtere at vi ikke tror at reseptfrie hostemedisiner er farlige å bruke under graviditet og amming. Trolig innebærer ikke de reseptfrie hostemedisinene på markedet noen risiko av betydning, verken for et foster eller et brysternært spedbarn. Siden såpass mye fremdeles er uklart rundt sikkerheten, kan det likevel være grunn til å være tilbakeholden ut fra en nytte-/risikovurdering.

Skiller seg fra andre medisiner

Hostemedisiner er ofte miksturer, mens andre perorale legemidler gjerne er formulert som tabletter eller kapsler. Enkelte artikkelforfattere poengterer at selve miksturformuleringen i seg selv er viktig for hostemedisiners effekt – både når det gjelder den faktiske virkningen og den mer subjektive opplevelsen av effekt (1,2). Figur 1 er en forenklet fremstilling av komponenter i hostesaft som kan bidra til effekt/placeboeffekt, og illustrerer forskjellen i sammensetningen mellom hostemiksturer og de fleste tabletter/kapsler.

Som det fremgår av figuren, inneholder hostesaft gjerne flere virksomme forbindelser i tillegg til selve virkestoffet. Strengt tatt er det derfor ikke tilstrekkelig å kun se på selve virkestoffet for å vurdere sikkerheten ved bruk under graviditet og amming.

Vi har likevel valgt å fokusere på de oppgitte virkestoffene i hostesaftene i våre vurderinger (se tabell 1), slik også andre anerkjente kilder gjør. Hvis ikke ville en gjennomgang av de ulike hostemedisinene på markedet vært en nærmest uoverkommelig oppgave. Vi minner imidlertid om at det i kundemøtet/pasientmøtet er viktig å se på hele innholdsfortegnelsen til preparatet. Blant annet inneholder mange av hostesaftene mindre til moderate mengder alkohol. Vi omtaler dette ytterligere i neste avsnitt.

Sikkerhet hos gravide og ammende

Tabell 1 gir en oversikt over vår vurdering av sikkerheten til de ulike hostemedisinene på det norske markedet på bakgrunn av anerkjente oppslagsverk innen graviditet og amming samt søk i PubMed (se referanseliste). I tabellen blir det veldig tydelig at dokumentasjonen på sikkerhet under graviditet og amming er svært begrenset for de aller fleste hostemedisinene, og faktisk langt tynnere enn det man gjerne ville tenke ut ifra den utstrakte bruken.

Som tidligere nevnt, innebærer trolig ikke de reseptfrie hostemedisinene på markedet noen risiko av betydning, verken for fosteret eller brysternærte spedbarn. For guaifenesin, noskapin og bromheksin er det likevel enkelte funn som kompliserer bildet (se tabell 1) og som muligens tilsier at det kan være fornuftig å utvise noe forsiktighet med bruk. Sannsynligvis er dette likevel tilfeldige funn, såkalte artefakter, og vi legger ikke stor vekt på disse. Janusinfo påpeker i denne sammenhengen at virusinfeksjoner i seg selv kan innebære en liten risiko for fosterskadelig effekt. Siden hostemedisiner ofte brukes i forbindelse med virusinfeksjoner, kan dette være en konfunderende faktor i datamaterialet.

*Etter at artikkelen ble publisert  har DMP kommet med nye anbefalinger, hvor etylmorfin er kontraindisert hos ammende (publisert 19. juni 2024).  Vi anser at den faglige vurderingen i artikkelen fremdeles er gyldig. Lege må imidlertid alltid gjøre en individuell vurdering.

Preparatene til NAF er gode eksempler på mer komplekse legemidler med mange ulike komponenter. Siden det er svært vanskelig å vurdere sikkerheten til disse preparatene, har vi valgt å ikke evaluere preparatene fra NAF inngående (se tabell 1). Hos gravide og ammende er det et generelt prinsipp at legemidler med færre aktive innholdsstoffer bør foretrekkes fremfor legemidler med mange aktive komponenter. I tillegg inneholder preparatene til NAF større mengder alkohol enn de øvrige hostesaftene, samt eteriske oljer/plantebaserte innholdsstoffer, noe som også bidrar til usikkerheten. Vår anbefaling er dermed at gravide og ammende helst bør unngå å bruke preparatene fra NAF, uten at vi tenker at preparatene innebærer direkte risiko.

Ved gjennomgang av produktene på det norske markedet ser vi at flere preparater inneholder etanol i konsentrasjoner på ca. 3-9 % (3,4). Ut ifra en toksikologisk vurdering er det ikke sannsynlig at mengden av etanol i hostesaftene innebærer noen risiko for fosteret eller brysternærte spedbarn dersom hostesaftene brukes i anbefalt dosering. Flere kilder oppgir imidlertid at gravide bør unngå hostesaft med alkohol. Den gravide eller ammende kvinnen kan også selv ha sterke meninger om dette som det må tas hensyn til.

Hjelper hostesaft?

Det er vanskelig å gi et absolutt svar på om, og i så fall i hvilken grad, hostemedisiner virker. Samlet sett finnes det få studier som har undersøkt effekten av ulike legemidler mot hoste, og kvaliteten på studiene/dokumentasjonen er gjennomgående svak. En Cochrane-gjennomgang fra 2014 oppsummerer kunnskapen som finnes om reseptfrie hostemedisiner hos barn (n=1036) og voksne (n=3799) på denne måten: «There are no good evidence for or against the effectiveness of OTC medicines in acute cough» (5). I denne gjennomgangen vektlegges det også at studiene er få og små, svært ulike og av lav metodologisk kvalitet når det gjelder rapportering.

Studier på effekt av hostemedisiner er heller ikke lette å gjennomføre. Siden akutt hoste gjerne varer i et kort tidsrom, er det veldig vanskelig å skille mellom den spontane bedringen som skyldes at pasienten blir friskere og den faktiske effekten av hostemedisinen. Placeboeffekten av hostemedisiner er sannsynligvis også betydelig. Enkelte har hevdet at placeboeffekten står for 85 % av virkningen av hostemedisiner (1). Dermed er det også vanskelig å vise i kliniske studier at hostemedisiner er mer effektive enn placebo.

Den objektive vurderingen av hostemedisiners effekt, ved hjelp av provokasjonstester og telling av antall hostekuler, samsvarer heller ikke nødvendigvis med den subjektive opplevelsen av effekt. Ut ifra salgstallene er det nærliggende å tenke at mange synes hostemedisiner hjelper. I tjenesten vår, Trygg Mammamedisin, har vi prøvd å ta høyde for dette. I svarene våre pleier vi å vektlegge at gravide og ammende som selv velger å benytte hostemedisiner, kun bør fortsette med disse hvis de synes behandlingen har god effekt. Dette kan også være et viktig budskap i kunde-/pasientmøter. Dersom kvinnen ikke opplever at hostemedisinen virker innen kort tid, skal hun selvfølgelig ikke fortsette å bruke preparatet. Hovedhensikten med dette er å unngå unødvendig eksponering av foster/brysternært barn.

Hvilke råd bør helsepersonell gi?

Vi mener at helsepersonell må være ærlige om at det finnes lite dokumentasjon, både på sikkerhet hos fosteret/barnet og effekt av hostemedisinene, samt at hoste som regel ikke trenger å behandles. Dersom kvinnen etter å ha fått denne informasjonen fremdeles ønsker å forsøke hostemedisiner, er det ikke sterke holdepunkter som tilsier at dette bør unngås. Når hostemedisinene inneholder etanol, mener vi at kvinnen bør få informasjon om dette i tillegg, slik at hun kan ta et informert valg. Kvinnen bør også få ikke-medikamentelle råd hvordan hun kan lindre hosten (se under).

Ikke-medikamentelle råd

Vi mener at gravide og ammende i første omgang bør forsøke tiltak som ikke innebærer bruk av medisiner, selv om det finnes lite vitenskapelig bevis for at disse tiltakene virker. Generelle råd mot hoste bør også følges selv om kvinnen velger å bruke hostemedisiner. Her er noen forslag:

• Ta det med ro og unngå fysisk anstrengelse hvis man ikke er klar for det.
• Drikke (varm eller kald).
• Hevet hodeleie om natten, slik som en ekstra pute.
• Vanlige halspastiller/halstabletter (uten medisiner) som selges på matbutikken og apoteket kan virke lindrende. Disse regnes som trygge å bruke for gravide og ammende.

Når bør gravide og ammende kontakte lege?

Forkjølelseshoste går vanligvis over av seg selv, men kan noen ganger vare i flere uker. Dersom den gravide eller ammende ikke blir bedre innen rimelig tid, kan det være greit å rådføre seg med lege. Dette rådet gjelder også dersom hun ikke får sove på grunn av hosten. Det finnes det hostesaft på resept som kan brukes av gravide og ammende dersom lege vurderer at det er behov for slik behandling (se omtale av etylmorfin i tabell 1). Kvinnen bør også kontakte lege dersom det er mistanke om at hosten skyldes en nedre luftveisinfeksjon eller det er usikkerhet om hosten kan ha andre årsaker.