Hovedbudskap

• Svelgevansker kan gi utfordringer med å svelge både tabletter, kapsler og legemidler i flytende form
• Ved svelgevansker bør nødvendigheten av hvert enkelt legemiddel vurderes
• Eventuelle videre tiltak inkluderer administrasjonshjelpemidler, bytte av administrasjonsform eller manipulasjon av faste legemiddelformer (deling, knusing, åpning) og modifisering av flytende legemiddelformer (fortykning)
• Det finnes spesifikke hensyn å ta ved behov for manipulering eller modifisering av legemidler til pasienter med svelgevansker

Spise- og svelgevansker (orofaryngeal dysfagi) rammer mennesker i alle aldersgrupper, men i denne artikkelen fokuserer vi på voksne. Hos barn må man ofte også ta andre hensyn enn de som omtales her, fordi godkjente og alderstilpassede formuleringer ikke alltid er tilgjengelige. Ressurser for administrasjon av legemidler til barn finnes på nettsidene til Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn (1).

Dysfagi er ikke en sykdom i seg selv, men en tilstand som kan ses etter traumatisk hodeskade og ved en rekke sykdommer, eksempelvis hjerneslag, Parkinsons sykdom, multippel sklerose og demens (2, 3). Normale aldersforandringer kan også gjøre svelgefunksjonen svakere og mer langsom.

Det er ikke uvanlig at pasienter med dysfagi bruker flere legemidler samtidig, og de vil dermed være ekstra utsatt for legemiddelfeil (4, 5). Vanlige feil sett hos pasienter med dysfagi inkluderer glemte doser, feil formulering, eller feil ved manipulering av legemidler (4, 5).

Grad av dysfagi vil kunne variere fra person til person, og bør vurderes av en fagperson med kompetanse på dysfagi, eksempelvis logoped (4 – 6). En slik vurdering er viktig for å kunne legge bedre til rette for trygt inntak av mat og drikke, samt perorale legemidler.

Dysfagi kan gi utfordringer med å innta både faste og flytende legemiddelformer
Det må ikke antas på generelt grunnlag at pasienter med dysfagi ikke kan svelge tabletter eller kapsler i det hele tatt (5, 6). Evnen til å kunne svelge tabletter/kapsler vil blant annet avhenge av formuleringens størrelse, form og overflate (5, 6). For noen pasienter er det ikke nødvendigvis svelging av selve tabletten som er utfordrende, men å svelge vannet som tabletten gis med eller oppløses i (5).

En del pasienter med dysfagi kan også ha utfordringer med å innta legemidler i flytende form, slik som miksturer eller legemiddelformer som er ment å skulle løses i væske (4, 5, 7). Det er hovedsakelig tynne væsker som kan være problematiske, da slike væsker lett kan aspireres og potensielt føre til aspirasjonspneumoni (7). Tykkere væsker er ofte enklere å svelge ettersom de renner saktere, og dermed gir pasienten mer tid til å koordinere svelgebevegelsen. Altfor tykke væsker kan imidlertid også være uheldig, da disse kan etterlate rester i munnhulen som senere kan risikere å bli aspirert (7).

For pasienter med dysfagi som bruker legemidler i flytende form, vil det derfor være viktig å vurdere hvorvidt væsken har en konsistens/tykkelse som er trygg å svelge (4, 5, 7). Dersom pasienten har behov for modifisering av mat og drikke, vil det ofte også være behov for modifisering av flytende legemiddelformer (4 – 6).

Innledende tiltak – legemiddelgjennomgang og hjelpemidler

Figur 1: Tiltak ved administrering av legemidler til pasienter med svelgevansker

I tilfeller hvor svelgevanskene vanskeliggjør administrering av perorale legemidler, bør det først og fremst gjøres en legemiddelgjennomgang for å vurdere nødvendigheten av hvert enkelt legemiddel, inkludert doseringshyppighet (Figur 1) (4 – 6). For legemidlene som fortsatt kreves, kan ulike tiltak være aktuelle og avhenger blant annet av pasient og pårørende, grad av dysfagi, og tilgjengelig fagkompetanse (Figur 1).

For pasienter med mildere grad av dysfagi, kan bruk av administrasjonshjelpemidler som tablettovertrekk og svelgegel gjøre det enklere å svelge tabletter/kapsler. Noen ganger kan det også hjelpe å bytte til tabletter eller kapsler av mindre størrelse, dersom dette er tilgjengelig. Teknikker for å bedre svelging og beskytte luftveiene er også blant mulige tiltak (6, 8). Britiske National Health Service har samlet noen gode tips, samt lagt ut demonstrasjonsvideoer av et par slike teknikker (8). Ytterligere veiledning bør gis av en fagperson med kompetanse på dysfagi.

Ved mer alvorlige grader av dysfagi, bør det først og fremst undersøkes om det finnes andre administrasjonsformer som pasienten trygt kan bruke (9). Årsaken til dette er at manipulering av faste legemiddelformer (deling, knusing, åpning) og modifisering av flytende legemiddelformer (fortykning) vil kunne introdusere en rekke potensielle kilder til feil.

Bytte av administrasjonsform
Bytte fra tabletter/kapsler til andre perorale legemiddelformer som brusetabletter, sublingvaltabletter, mikstur eller dråper kan være aktuelt, avhengig av svelgefunksjonen og faren for aspirasjon (se Figur 1) (4 – 6). Dersom svelgefunksjonen er svært dårlig og/eller aspirasjonsfaren stor, kan andre aktuelle administrasjonsformer være: smeltetabletter, stikkpiller, transdermale legemiddelformer, eller injeksjoner (6, 9).  ATC-registeret i Felleskatalogen og Legemiddelkapitlene i Legemiddelhåndboka er nyttige kilder for en fullstendig oversikt over tilgjengelige preparater, inkludert preparater på godkjenningsfritak (10, 11).

Ved et eventuelt bytte av formulering er det viktig å være klar over at også biotilgjengeligheten vil kunne være ulik (4, 12). Dette bør særlig tas hensyn til for legemidler hvor pasienten har behov for minimums- eller maksimumsdoser, eller for legemidler med smalt terapeutisk vindu (4). I noen tilfeller kan konsentrasjonsmålinger i blod være nyttig ved bytte av formulering (12).

Manipulering av tabletter og kapsler
I norske sykehjem er Felleskatalogen den vanligste informasjonskilden for å undersøke om tabletter og kapsler kan deles, knuses eller åpnes (13). Siden de fleste tabletter og kapsler er ment å skulle svelges hele, inneholder ikke alltid Felleskatalogtekstene informasjon om knusing, deling eller åpning. Da er det nyttig å kjenne til andre ressurser (se «Nyttige ressurser»), for eksempel knuse- og delelisten, med tilhørende retningslinje, fra Oslo universitetssykehus (OUS) (9).

I tillegg finnes en svensk knuse- og deleliste – Stöd vid läkemedelshantering – utgitt av Läkemedelsrådet i Region Skåne (14), og en dansk knuse- og deleliste – Må tabletten knuses – utgitt av Hospitalsapoteket Region Midtjylland (15). Den svenske knuse- og delelisten er også tilgjengelig som en app.

Nylig har også et team av estiske sykehusfarmasøyter utviklet og publisert en knuse- og deleliste spesifikt myntet på pasienter med svelgevansker (12). I tillegg til å inneholde informasjon om legemidlet kan manipuleres eller ikke, foreslås også alternative administrasjonsformer og/eller bytte av virkestoff (12). Listen inkluderer også informasjon om hvilke matvarer en rekke legemidler kan administreres sammen med (12). Denne listen som det lenkes til over er tilgjengelig som en zip-fil, og er derfor ikke mulig å åpne på mobil, kun på pc.

Verktøy og metoder for manipulering av faste legemiddelformer
Dersom legemiddelet kan manipuleres, skal dette skje umiddelbart før utdeling til pasient, og det er anbefalt å bare knuse og administrere ett legemiddel om gangen (9, 12, 16). Et egnet verktøy bør benyttes, både for å minimere svinn av virkestoff og eventuell utilsiktet eksponering for den som knuser legemidlet (5, 9, 12). En tablettknuser er nyttig dersom pasienten kan innta tyntflytende væsker. Det anbefales å skylle tablettknuseren med vann, og skyllevannet skal drikkes for å sikre at pasienten får i seg hele dosen (9, 12, 16).

En morter oppgis å være mer egnet dersom den knuste tabletten må blandes med myk mat eller fortykningsmiddel, men i praksis vil et slikt verktøy trolig ikke være tilgjengelig eller oppleves som lite formålstjenlig. Oppslemming av tabletter, kapselinnhold eller kapsler i en liten mengde vann, til en grøt, kan være et alternativ til knusing, og foreslås for enkelte legemidler på knuse- og delelistene (9, 12, 14, 15). I OUS’ retningslinjer foreslås det å manipulere legemiddelet direkte i medisinbegeret som legemiddelet skal administreres fra, eventuelt i den perorale sprøyten ved oppslemming av legemiddel, for å redusere svinn (9). I noen tilfeller kan dette likevel være problematisk, da enkelte legemidler kan reagere med eller klebe seg til (adsorbere/adhere) til plasten (17a). Dette er sjelden undersøkt for spesifikke virkestoff, men er likevel viktig å være klar over, da det kan medføre tap av virkestoff og potensiell terapisvikt.

Blande knuste tabletter og kapselinnhold i mat?
Å blande den knuste tabletten eller kapselinnholdet i myke matvarer, vil for flere pasienter med dysfagi være det tryggeste og mest praktiske tiltaket (6, 16, 18). Når dette gjøres, bør legemiddelet blandes med en liten mengde mat, fortrinnsvis én enkelt munnfull, for å sikre at hele dosen blir gitt (17b).

Vær imidlertid oppmerksom på at det ikke alltid er undersøkt hvordan ulike typer mat- eller drikkevarer eventuelt kan påvirke egenskapene til legemidlet (5). For noen legemidler vil biotilgjengeligheten kunne endres av diverse mat eller drikke, og dermed potensielt redusere effekten av legemiddelet eller føre til bivirkninger (5, 6). Eventuelle interaksjoner med mat og drikke må derfor vurderes på forhånd, og her kan blant annet den ovennevnte knuse-delelisten av estiske sykehusfarmasøyter være til nytte (12).

Husk på at knuste tabletter og kapselinnhold kan smake dårlig!
Det er også viktig å huske at knuste tabletter eller kapselinnhold ofte kan smake ubehagelig, og noen ganger ha en anestetisk/nummende effekt på munnslimhinnen (12, 17c). Mat vil ikke alltid kunne maskere eventuell dårlig smak (5). Legemidler med en kjent anestetisk effekt på munnslimhinnene bør administreres minst 30 minutter før eller etter et måltid, for å forebygge ytterligere forverring av svelgefunksjonen og redusere risikoen for at pasienten brenner seg på varm mat. Hvis mulig, bør munnen skylles etter inntak av slike legemidler (12, 17c).

Modifisering av flytende legemiddelformer
Flytende legemidler er ikke alltid tilgjengelig i en konsistens som minimerer risikoen for aspirasjon (5). De fleste flytende legemidler har imidlertid ingen anvisning på hvordan de trygt kan fortykkes, og det er ofte vanskelig å undersøke om en har oppnådd en væskekonsistens som pasienten trygt kan svelge (5, 18). Informasjon om interaksjoner mellom legemidler og fortykningsmidler er dessuten ofte begrenset, men for enkelte legemidler er det kjent at fortykningsmiddel kan påvirke biotilgjengelighet og effekt (4, 5, 18).

Fortykning av legemidler bør derfor kun gjøres i tilfeller hvor det ikke finnes bedre alternativ (18). Dersom man velger å tilsette fortykningsmiddel i en flytende legemiddelform, bør man også forsikre seg om at behandlingen fortsatt gir effekt hos pasienten (4).

Nyttige ressurser
Ressurser spesifikt for barn (ikke nærmere omtalt i artikkelen):

Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn (1).

Generelle ressurser om legemiddeladministrering ved svelgevansker:
Specialist Pharmacy Service (SPS). Swallowing difficulties (6, 7, 16, 18).

National Health Service. Problems swallowing pills. Good pill swallowing techniques (video) (8).

The NEWT Guidelines for administration of medication to patients with enteral feeding tubes or swallowing difficulties (17).

Ressurser for å undersøke tilgjengelige administrasjonsformer:
ATC-registeret i Felleskatalogen (10).

Legemiddelkapitlene i Legemiddelhåndboka (11).

Knuse- og delelister:
Oslo Universitetssykehus’ e-håndbok: Tabletter og kapsler – knusing og deling (inkluderer lenke til knuse- og delelista) (9).

Estonian Society of Hospital Pharmacists (ESHP). Administration of medicines to patients with swallowing difficulties: orallye or by enteral feeding tube (12).

Läkemedelsrådet i Region Skåne: Stöd vid läkemedelshantering (14).

Hospitalsapoteket Region Midtjylland – Må tabletten knuses? (15).