Testosteronbehandling hos postmenopausale kvinner ser ut til å være stadig mer etterspurt og benyttet. Dette har blitt et mye omtalt tema innen kvinnehelse, både blant spesialistene i fagmiljøene og på sosiale medier. Slik behandling er også omtalt i en rekke nasjonale og internasjonale retningslinjer. Hva finnes egentlig av dokumentasjon for bruk av testosteron hos kvinner? Og hvordan bør slik behandling følges opp?

Både i den norske veilederen i gynekologi og i flere sentrale retningslinjer internasjonalt, er testosteron oppgitt som et alternativ i behandling av nedsatt sexlyst hos postmenopausale kvinner (1). Dette inkluderer blant annet British Menopause Society (BMS), NICE guidance, Royal College of General Practitioners (RCGP), Svensk förening för obstetrik og gynekologi (SFOG), Dansk selskab for obstretik og gynækologi (DSOG), American College for Obstetrics and Gynecology (ACOG) og UpToDate, samt en global konsensusrapport fra 2019 (2-10).

Rutinemessig bruk frarådes
Testosteronbehandling hos postmenopausale kvinner ser ut til å være stadig mer etterspurt og benyttet. Dette har blitt et mye omtalt tema innen kvinnehelse, både blant spesialistene i fagmiljøene og på sosiale medier (11). Flere kilder understreker imidlertid at testosteron ikke bør være førstevalg i behandling av redusert sexlyst hos postmenopausale kvinner eller brukes rutinemessig som en del av hormonbehandling ved menopausale symptomer (2,8,12). Generelt anbefales en biopsykososial tilnærming ved vurdering og behandling av seksuell dysfunksjon og at andre tiltak som terapi, livsstilsendringer og vaginalt østrogentilskudd bør forsøkes før systemisk hormonbehandling (9,10,13).

Vi legger også til at effekten er best dokumentert hos kvinner som allerede bruker østrogentilskudd, men det finnes også studier som viser positiv effekt hos kvinner uten samtidig østrogenbehandling (9). Samtidig er det verdt å nevne at flere kilder fraråder rutinemessig bruk av testosteron uten samtidig østrogenholdig MHT på bakgrunn av økt risiko for androgene bivirkninger (2, 4).

Nedsatt sexlyst er eneste evidensbaserte indikasjon
Nedsatt sexlyst, eller mer spesifikt hypoaktiv seksuell lystlidelse (HSDD), hos postmenopausale kvinner, er ifølge en global konsensusrapport fra 2019 den eneste evidensbaserte indikasjonen for testosteronbehandling hos kvinner. Dokumentasjonen som finnes støtter en moderat terapeutisk effekt (10). Anbefalingene i konsensusrapporten er i stor grad basert på funn fra to metaanalyser (12, 14).

Det finnes ikke tilstrekkelig tilgjengelig data til å støtte bruk av testosteron som behandling av andre symptomer eller tilstander, eller for sykdomsforebygging (10). Randomiserte kliniske studier av testosteron har hittil ikke vist gunstige effekter på kognisjon, humør, energi og muskler og skjelett.

Bivirkninger
Ved transdermal testosteronbehandling i doser som gir testosteronnivåer tilsvarende fysiologiske nivåer for premenopausale kvinner, viser studier betryggende resultater når det gjelder sikkerheten ved slik behandling (13). Slike doser er forbundet med milde bivirkninger som akne og vekst av kroppshår/ansiktshår hos noen kvinner (10). Vektøkning er også rapportert (12).

Metaanalyser viser at mer alvorlige bivirkninger, som dypere stemme og forstørret klitoris ikke er forbundet med behandling med doser som gir fysiologiske nivåer, men er knyttet til overdosering (9, 10, 12). Kvinner som starter med testosteronbehandling, må likevel informeres om at slike bivirkninger kan oppstå og advares mot å bruke høyere doser enn forskrevet. Vi nevner også at kvinner med høy kardiometabolsk risiko eller tidligere brystkreftdiagnose ble ekskludert fra studiepopulasjonene (10).

Peroral testosteronbehandling er assosiert med negative effekter på lipidprofil, men dette er ikke sett ved transdermal bruk i fysiologiske konsentrasjoner. En ikke-signifikant trend mot økt risiko for dyp venetrombose har vært sett, men dette var ved samtidig behandling med østrogenholdig MHT, som også kan ha bidratt til risikoen (10, 12, 13).

Data på langtidseffekter mangler
Sikkerheten ved langtidsbruk av testosteron hos postmenopausale kvinner er generelt ikke fastslått, da det i stor grad mangler data på behandlingslengde utover to år (10, 12, 14). Det mangler større randomiserte studier med lengre oppfølgingstid som kan fastslå sikkert hvordan utfall som kardiovaskulære hendelser og bryst-, endometrie- og eggstokkreft påvirkes på lengre sikt, spesielt hos kvinner som ikke bruker samtidig østrogen og gestagen (9, 10). De fleste studier har hatt en varighet på 3-12 måneder (9, 10, 12, 14).

Tilgjengelige data tyder ikke på at kortvarig transdermal testosteronbehandling påvirker risikoen for brystkreft (2, 10). Det er rapportert om enkelttilfeller av brystkreft i studier, men det er usikkert om dette skyldes behandlingen (9). Datagrunnlaget er, som nevnt, utilstrekkelig til å vurdere langtidsrisiko for brystkreft (10).

Kontraindikasjoner
Testosteronbehandling er kontraindisert ved nåværende eller tidligere brystkreft, endometriehyperplasi eller gynekologisk kreft, hjerte-karsykdom og aktiv leversykdom (2, 5, 9). BMS nevner også at testosteronbehandling skal unngås hos aktive idrettsutøvere, gravide og ammende, samt hos kvinner med testosteronnivå i eller over øvre referanseområde (2). Kvinner som har symptomer på hyperandrogenisme, eller som bruker antiandrogene legemidler, frarådes også bruk av testosteron, mens kvinner med høye nivå SHBG (seksualhormonbindende globulin) har redusert sannsynlighet for effekt av slik behandling (13).

Dosering og preparatvalg
Testosteronnivået hos voksne menn er omkring 10-15 ganger høyere enn nivået hos kvinner (9, 13), noe som ser ut til å utgjøre rasjonalet bak hvorfor dosen til postmenopausale kvinner oppgis å skulle utgjøre en tiendedel av anbefalt dose til menn (9, 13). Doseringsnøyaktighet kan dermed bli utfordrende ettersom preparatene ikke er tilpasset dosene som er aktuelle for kvinner.

I norsk veileder i gynekologi anbefales maksimal daglig transdermal dose på 5 mg i form av gel (1). Dette er i tråd med litteraturen for øvrig, hvor også 10 mg topikal gel annenhver dag oppgis som et alternativ (2, 5). I den norske veilederen oppgis det imidlertid at anbefalt dosering er erfart å ofte gi for høyt testosteronnivå (1). Dette samsvarer også med erfaringer beskrevet av Moen og Johansen i Tidsskriftet, som i tillegg påpeker at forskrivende lege sitter med ansvaret for en vanskelig dosering (15). Dosen anbefales justert etter effekt, blodprøver og bivirkninger (1).

Globalt sett ser det ut til at det finnes et godkjent preparat for behandling av nedsatt sexlyst hos postmenopausale kvinner; Androfeme 1 som er markedsført i Australia (16). I Norge mangler markedsførte preparater med testosteron godkjent for denne indikasjonen (1).

Av tilgjengelige alternativer i Norge, oppgir norsk veileder i gynekologi Testogel som et alternativ, der en dosepose bør vare i minst 10 dager. Tostran (10 mg/pumpetrykk) med anbefalt dosering på ett pumpetrykk annenhver dag er også et alternativ (1). Som nevnt er det oppgitt at dette ofte medfører for høy dose (1).

Monitorering/praktisk oppfølging
Overordnede råd om å monitorere testosteronbehandling hos kvinner er i hovedsak samsvarende i ulike nasjonale og internasjonale retningslinjer. Hensikten med slik monitorering er å unngå overdosering i form av suprafysiologiske nivåer og dermed bivirkninger (2, 3, 7, 10, 13). Testosteronnivåene bør altså holdes innenfor referanseområdet for premenopausale kvinner (10).

Generelt anbefales det:

• Å måle totalt testosteron før oppstart for å etablere et utgangspunkt.
• Ny måling etter 3–6 uker for dosejustering.
• Ved doseendring bør ny måling tas innen 2–6 uker.
• Videre monitorering anbefales hver 6.–12. måned.
• Måling av totalt testosteron er foretrukket fremfor fritt testosteron.

Vi nevner også at måling av totalt testosteron ikke bør brukes til å diagnostisere seksuell dysfunksjon, ettersom det ikke er klar sammenheng mellom testosteronnivå og seksualfunksjon (10, 13).

Tidspunkt for blodprøvetaking
Monitorering av testosteronbehandling hos kvinner er generelt utfordrende, særlig fordi preparatene som benyttes ikke er utviklet for kvinnelig fysiologi, og dokumentasjonen om farmakokinetikk og måletidspunkt er svært begrenset. Utover det som er gjengitt ovenfor har det også inntil nylig vært svært begrenset informasjon om detaljer rundt praktisk gjennomføring av monitorering av testosteronbehandling hos kvinner (2, 3, 5, 7, 10, 13).

Kapittelet Overgangsalder – menopause i Veileder i gynekologi er imidlertid nylig oppdatert med konkrete råd rundt gjennomføring av monitorering av testosteronbehandling hos postmenopausale kvinner (1). Rådene er basert på en ekspertuttalelse. Det er oppgitt at totalt testosteron skal måles 6-8 timer etter siste dose. Det bemerkes også at svært lavt totalt testosteron kan skyldes lav SHBG, og at det ikke nødvendigvis er behov for å øke dosen.

Det er ikke oppgitt hva som er det faglige rasjonalet bak anbefalingen om å måle testosteron etter 6-8 timer, men vi antar dette er for å måle på et tidspunkt der man antar at testosteronkonsentrasjonen er på det høyeste, slik at man kan unngå suprafysiologiske konsentrasjoner og eventuelle relaterte bivirkninger. Dette kan være i tråd med funnene fra en studie som undersøkte farmakokinetikken til Androfeme 1, et testosteronpreparat godkjent i Australia for behandling av nedsatt sexlyst hos postmenopausale kvinner. Her fant en at serumkonsentrasjonen ser ut til å være relativt jevn gjennom døgnet, men at enkelte målinger 2-6 timer etter påføring kan overstige referanseområdet (17). Dersom det av praktiske årsaker er vanskelig å tilpasse tidspunktet for blodprøvetakingen til 6-8 timer etter siste dose, vil det etter vår vurdering derfor virke fornuftig å måle tidligere enn dette heller enn senere, om hensikten er å avdekke suprafysiologiske nivå.

Risiko for sekundæreksponering ved hudkontakt
Norske legemiddelmyndigheter har nylig advart mot risiko for sekundæreksponering for hormonlegemidler som sprayes eller smøres på huden i «Nytt om legemidler» (18). Det angis her at risikoen for sekundæreksponering er lav, men at det likevel er viktig at pasienter som bruker slike legemidler er oppmerksomme på dette og tar forhåndsregler ved bruk (18). Som forskriver er det viktig å informere pasienter om risikoen og nødvendige tiltak for å hindre utilsiktet eksponering.

I pakningsvedleggene for Tostran og Testogel er det utfyllende informasjon om aktuelle tiltak (19). Vi viser derfor til pakningsvedleggene for konkrete råd.