Metenaminhippurat (Hiprex) brukes som profylakse ved residiverende urinveisinfeksjoner (1-3), blant annet hos sykehjemspasienter (1).

Teoretisk grunnlag for effekt
Metenaminhippurat spaltes til metenamin og hippursyre. Metenamin virker ved at middelet hydrolyseres til formaldehyd i sur urin. Formaldehyd (kjemisk formel HCHO) har en bredspektret antibakteriell virkning, som kommer av at middelet denaturerer bakterienes enzymer. Middelet er ikke resistensdrivende (4-6).

Det er konsentrasjonen av formaldehyd i urinblæren som betyr noe for den antimikrobielle effekten. For at metenamin skal virke antibakterielt må følgende være oppfylt (4-6,7):

1. Urinens pH må være lavere enn 6, helst ned mot 5,5. Dette fordi omdanning av metenamin til formaldehyd er avhengig av pH i urinen.
2. Konsentrasjonen av formaldehyd må være over et visst nivå.
3. Formaldehyd må virke i blæren over litt tid.

Metenamin kan ikke forventes å ha effekt hos pasienter med permanent kateter på grunn av for kort virketid. Hos pasienter med hyppig vannlating vil man heller ikke kunne forvente effekt (4).

Måling av urinens pH kan være til hjelp for beslutning om oppstart av, og/eller seponering av metenamin
Ved en urin-pH på 5,5-6 og en normal urinmengde og vannlatingsfrekvens, er det mulig å oppnå antibakteriell konsentrasjon av formaldehyd. Ved pH>6 kan en derimot ikke vente særlig effekt av metenamin (4). Lege kan derfor vurdere å måle urinens pH, både forut for behandlingen og under behandling.

Kolonisering med Proteus, Klebsiella og Pseudomonas kan medføre basisk urin, og metenamin vil dermed ofte ikke kunne omdannes til formaldehyd når disse bakteriene er tilstede (4,7,8).

Surgjøring med C-vitaminer ikke anbefalt
En sykehjemsstudie fra 2011 viste at 20% av pasientene som ble behandlet med metenamin, også fikk vitamin C. Vitamin C-tilskudd i normale doser har liten effekt på pH (6) og administrasjon av høye doser askorbinsyre er assosiert med utvikling av nyrestein (9). Vi anbefaler derfor ikke å gi vitamin C-tilskudd som surgjørende preparat.

Bedre dokumentasjon enn før
Oppslagsverket UpToDate anbefaler nå å vurdere antibiotikasparende tiltak som metenamin ved residiverende enkel cystitt hos kvinner, fremfor antibiotikaprofylakse (10).

En nylig randomisert, placebokontrollert studie undersøkte effekten av metenamin som forebyggende behandling mot residiverende urinveisinfeksjon hos eldre kvinner. Det ble rekruttert 289 kvinner, med omtrent 140 i hver gruppe. Det ble funnet en insidensrate på 0,75 (95% CI: 0.57-1.0, p 0.049) for antibiotikabruk mot urinveisinfeksjon i gruppen som brukte metenamin forebyggende i en seks måneders periode. En insidensrate på 0,75 er en relativ reduksjon på 25 %. Dette er en vesentlig reduksjon. Konfidensintervallet er angitt å være 0.57-1.0, men tilhørende p-verdi (0.049) med flere desimaler viser at resultatet er akkurat innenfor grensen for statistisk forskjell mellom gruppene. Færre deltakere enn planlagt ble inkludert, noe som bidrar til et bredt konfidensintervall. Kvinnene ble også fulgt opp i seks måneder etter studieperioden, hvor det imidlertid viste seg at kvinnene som hadde brukt metenamin hadde en høyere insidensrate av antibiotikabruk (IRR = 1,7) (11). Studien får positiv oppmerksomhet i en grundig gjennomgang fra en mikrobiolog i England (12).

To randomiserte ikke-blindede studier har tidligere rapportert lignende effekt som antibiotika ved bruk av metenamin mot forebygging av urinveisinfeksjoner hos kvinner over 18 år (13,14). En retrospektiv observasjonsstudie fant at bruk av metenamin førte til lengre tid mellom urinveisinfeksjoner enn før hos eldre (15), og to norske registerstudier har gitt indikasjoner på at forebyggende bruk av metenamin mot urinveisinfeksjon kan gi færre kurer med antibiotika (16,17).

Bivirkninger og forsiktighetsregler
Det er generelt få bivirkninger ved bruk av metenamin, og databasen Clinical Pharmacology oppgir at under 3,5% av brukerne får bivirkninger. Dersom pasienten får bivirkninger som dysuri, utslett, kvalme eller mageproblemer bør behandlingen vurderes seponert. Det har også vært registrert tilfeller av lett forhøyede leverprøver assosiert med bruk av metenamin (18). I en av de nevnte kliniske studiene var blæreirritasjon den eneste bivirkningen som ble hyppigere rapportert i behandlingsgruppen (11).

Clinical Pharmacology angir også at metenamin er kontraindisert hos pasienter med nyresvikt og alvorlig dehydrering på grunn av risiko for akkumulering og påfølgende toksisitet. Metenamin er i tillegg kontraindisert hos pasienter med alvorlig leversykdom, bør unngås hos pasienter med urinsyregikt, og bør ikke brukes samtidig med sulfonamider (for eksempel Bactrim®), da samtidig bruk kan føre til utfellinger og krystalldannelse (18). Vi har i denne utredningen bare sett på mulige interaksjoner med andre antibakterielle midler.

Når det gjelder nyrefunksjon, angir The Renal Drug Handbook at metenamin kan doseres som normalt ved GFR (mL/min) ned til 10, men at metenamin må unngås hos pasienter med GFR under 10 mL/min (19). Vi regner The Renal Drug Handbook som en autoritativ kilde på nyrefunksjon, og vurderer derfor at metenamin kan brukes ved GFR ned mot 10 mL/min i situasjoner hvor lege vurderer at dette er hensiktsmessig.

En gjennomgang av metenamin hos legemiddelmyndigheter i New Zealand i 2022 angir blant annet at “Muligheten for skade forbundet med langvarig eksponering for formaldehyd har ikke blitt evaluert i litteraturen, og spørsmålet om langsiktig sikkerhet er fortsatt ubesvart”. Gjennomgangen diskuterer også uenighet rundt bruk hos gravide og barn (20). Vi har ikke grunnlag for å mistenke karsinogene effekter fra mengdene formaldehyd som dannes fra metenamin (21), men det er likevel viktig å følge opp dette aspektet ved mulig større utbredelse enn før.

En mindre mengde metenamin omdannes til formaldehyd og ammoniakk i magen (20), noe som muligens er bakgrunnen for at noen opplever gastrointestinale bivirkninger.

Seponér metenamin hos pasienter der middelet ikke har effekt
Hos pasienter som settes på metenamin som langtidsprofylakse bør effekten evalueres individuelt, for eksempel etter 3-6 måneder. Dersom behandling med metenamin ikke viser effekt i form av færre urinveisinfeksjoner over tid, bør behandlingen seponeres.

Oppdatering per juni 2026:
Setningen “Dette er en vesentlig reduksjon, selv om resultatet ikke er statistisk signifikant ved valgte signifikansnivå”, ble erstattet med “Dette er en vesentlig reduksjon. Konfidensintervallet er angitt å være 0.57-1.0, men tilhørende p-verdi (0.049) med flere desimaler viser at resultatet er akkurat innenfor grensen for statistisk forskjell mellom gruppene. Færre deltakere enn planlagt ble inkludert, noe som bidrar til et bredt konfidensintervall”.