Innledning
Det er mye som ikke er avklart når det gjelder behandling av pasienter med ADHD som også bruker rusmidler («persons with substance use disorder»). I utgangspunktet bør disse pasientene ikke behandles med sentralstimulerende legemidler, blant annet fordi flere av dem har et misbrukspotensiale og er uheldige å bruke i kombinasjon med annet misbruk. Selv om atomoksetin er foretrukket førstevalg til denne pasientgruppen, behandles likevel flere av pasientene med sentralstimulerende medikamenter. Ofte er dette fordi andre gode alternativer ikke foreligger. Ved bruk av sentralstimulerende midler bør hjertefunksjonen monitoreres jevnlig, dette er spesielt viktig der det i tillegg foreligger sidemisbruk med andre stoffer som kan påvirke hjertet.

Retningslinjer for forskrivning av sentralstimulerende til rusavhengige
Vi kjenner ikke til retningslinjer som gir klare råd om rusavhengige bør få forskrevet sentralstimulerende legemidler eller ikke. Det finnes en norsk retningslinje som omtaler terapeutiske tilnærminger i rusbehandling, i denne har vi ikke funnet konkrete råd som gjelder denne saken (1). Det er derfor ønskelig med en diskusjon om hvordan disse pasientene best kan behandles. Nedenfor er en oppsummering av det vi har funnet.

En britisk retningslinje fra 2014 gir noen anvisninger om behandling av ADHD ved samtidig misbruk av andre substanser. Randomiserte kliniske forsøk tyder på at det er lite effektivt å behandle med metylfenidat i populasjoner med sidemisbruk og ADHD. Fortrinnsvis anbefales atomoksetin som førstelinjevalg ved behandling av voksne med ADHD og sidemisbruk av andre stoffer. Anbefalingen er gjort på grunnlag av at atomoksetin ikke har misbrukspotensial. Det er imidlertid begrenset dokumentasjon for at behandlingen med atomoksetin til denne pasientgruppen er effektiv.

Retningslinjen angir at depotpreparater av metylfenidat eller lisdeksamfetamin kan forsøkes hos denne pasientgruppen dersom man ikke kommer i mål med atomoksetin. Ved forskrivning av sentralstimulerende til pasienter som bruker illegale stoffer i tillegg, særlig med tanke på amfetamin, er det økt risiko for hjertehendelser som infarkt, angina og arytmier. I følge den engelske retningslinjen er det nødvendig med flere studier for å forstå hvordan ADHD hos pasienter med misbruk best kan håndteres (2).

Forskrivning av metylfenidat til pasienter med ADHD og rusmisbruk
En svensk registerstudie, der voksne med ADHD ble behandlet med metylfenidat, fant at pasienter med sidemisbruk fikk forskrevet om lag 40% høyere doser metylfenidat sammenlignet med pasienter som ikke hadde sidemisbruk. Mulige forklaringer på dette kan være at personer med sidemisbruk utviklet en toleranse for sentralstimulerende midler og derfor trengte høyere doser. En annen forklaring kan være at pasientene hadde ulike subtyper av ADHD med ulik alvorlighetsgrad av symptomer og psykiatrisk komorbiditet. En svensk tverrsnittsstudie viste at 75% av pasientene med ADHD og sidemisbruk hadde minst en psykiatrisk diagnose i tillegg. Det tilsvarende tallet i gruppen med sidemisbruk uten ADHD var 37% (3).

Oppsummering
Det finnes ikke klare retningslinjer for behandling av ADHD hos rusavhengige. Det er ønskelig om norske fagmiljøer kan bistå med klarere retningslinjer.