Hovedbudskap
• Rusfrihet bør dokumenteres ved forskriving av amfetaminpreparater til pasienter med samtidig ADHD og rusmiddelavhengighet
• Ved bruk av amfetaminpreparater vil man imidlertid forvente positivt utslag på amfetamin ved rusmiddeltesting
• Kiral analyse kan skille mellom inntak av medisinsk forskrevet amfetamin og illegalt amfetamin

Sentralstimulerende midler ved ADHD
ADHD (attention deficit/hyperactivity disorder) er en nevropsykiatrisk lidelse som kjennetegnes av tre kjernesymptomer: konsentrasjonsproblemer, hyperaktivitet og impulsivitet. Behandlingen må individualiseres og består av både ikke-farmakologiske tiltak og farmakologisk behandling (1). I henhold til Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinjer for behandling ADHD er sentralstimulerende midler førstevalget dersom farmakologisk behandling er indisert (1).
Sentralstimulerende midler er løst definert som midler som stimulerer psykiske funksjoner i hjernen ved å øke mengden nevrotransmittorer i synapsene (2). Eksempler på sentralstimulerende midler er metamfetamin, kokain, amfetamin og metylfenidat. De to sistnevnte midlene kan brukes i behandlingen av pasienter med ADHD. Den terapeutiske effekten av både amfetamin og metylfenidat skyldes trolig økning av dopaminerg og noradrenerg nevrotransmisjon i prefrontal cortex (3). Omtrent 70-80 % av barn og ungdom og 50-60 % av voksne med ADHD får symptomlindring ved bruk av sentralstimulerende legemidler (1).

Rusmiddeltesting
Voksne pasienter med ADHD har dobbelt så høy risiko for utvikling av rusproblemer som voksne uten ADHD (1). I Helsedirektoratets nasjonale faglig retningslinje for behandling ADHD er det anbefalt at rusfrihet bør kunne dokumenteres ved forskriving av sentralstimulerende legemidler til pasienter som har både ADHD og rusmiddelavhengighet (1). Ved rusmiddeltesting av pasienter som er forskrevet medisinsk amfetamin vil man dog ikke overraskende forvente å påvise amfetamin. Dette gir utfordringer ved fortolkning, fordi uten mer avanserte analyser er det ikke mulig å skille inntak av forskrevet medisinsk amfetamin og sideinntak av illegalt amfetamin. Flere laboratorier tilbyr imidlertid en analyse som kan skille mellom inntak av medisinsk og illegalt amfetamin, såkalt kiral analyse (4). Vi henviser til Farmakologiportalen.no for en oppdatert oversikt over nasjonale laboratorier og deres analysetilbud for amfetamin (5).

Amfetamin finnes som levo- og deksamfetamin
Amfetaminmolekylet er kiralt, det vil si at det finnes i to kjemiske former som er speilbilder av hverandre, såkalte enantiomerer. Disse kalles levoamfetamin, som er den venstredreiende formen, og deksamfetamin, som er den høyredreiende formen. Enantiomerene er illustrert i figuren under. Deksamfetamin er mer potent og har mer uttalte sentralnervøse effekter enn levoamfetamin, og er den formen som vanligvis benyttes terapeutisk når det gis ved ADHD (4).
Attentin, Aduvanz og Elvanse er eksempler på hyppig brukte legemidler ved ADHD. Attentin inneholder deksamfetamin, mens Aduvanz og Elvanse inneholder lisdeksamfetamin, et prodrug som raskt omdannes til deksamfetamin i kroppen. I kontrast til dette inneholder illegalt amfetamin (gateamfetamin) vanligvis like deler deksamfetamin og levoamfetamin.

Amphetamine enantiomeres
Molekylstrukturen til amfetamin: levoamfetamin (til venstre) og deksamfetamin (til høyre). Nothingserious, Public domain, via Wikimedia Commons.

Kiral analyse kan skille mellom medisinsk og illegalt amfetamin
Ved å gjøre kiral analyse av serum eller urin og studere andelen av levoamfetamin og deksamfetamin i prøven kan man ofte skille medisinsk amfetamin fra illegalt amfetamin (4). Som hovedregel vil man ved inntak av medisinsk amfetamin vanligvis ikke forvente å påvise levoamfetamin. Dersom levoamfetamin påvises vil analysefunnet derfor være forenelig med sideinntak av illegalt amfetamin.
Levoamfetamin kan imidlertid påvises ved inntak av legale amfetaminpreparater, dersom det er forskrevet såkalt racemisk amfetamin eller et av de uregistrerte amfetaminpreparatene Adderall og Metamina. Racemisk amfetamin inneholder, som illegalt amfetamin, like deler levo- og deksamfetamin. Adderall og Metamina, som kan skaffes på registreringsfritak, kan inneholde en mindre andel levoamfetamin. Vi viser til et nylig publisert debattinnlegg av Frost og medarbeidere i Tidsskriftet som inneholder en tabelloversikt over forventede analysefunn ved inntak av ulike amfetaminpreparater (4).
Det er viktig at rekvirenter opplyser om hvilket preparat prøvegiver bruker slik at laboratoriet kan gjøre en riktig fortolkning av resultatet ved kiral analyse.

Funn av metamfetamin
Dersom rusmiddeltesten påviser metamfetamin er det forenelig med inntak av enten metamfetamin eller illegalt amfetamin, ettersom illegalt amfetamin også kan inneholde metamfetamin. Noe mindre kjent er det at bruk av lovlige, medisinske amfetaminpreparater kan gi funn av metamfetamin ved rusmiddeltesting i urin (6). Noen sikker årsak til dette er ikke kjent (6). I disse tilfellene er imidlertid konsentrasjonen av metamfetamin < 0,5 % av konsentrasjonen av amfetamin. Dermed vil den absolutte konsentrasjonen av metamfetamin vanligvis være så lav at den havner under laboratoriets påvisningsgrense og derfor utgis som «ikke påvist» (6). I tilfeller hvor metamfetamin er påvist i høye konsentrasjoner, vil dette altså som hovedregel være forenelig med inntak av metamfetamin eller illegalt amfetamin.

Metylfenidat inneholder ikke amfetamin
Rekvirenter henvender seg ofte til laboratoriet med spørsmål om inntak av medisinsk forskrevet metylfenidat, et annet hyppig brukt sentralstimulerende legemiddel ved ADHD, kan være en forklaring på påvist amfetamin i serum eller urin. Amfetamin og metylfenidat er to strukturelt ulike molekyler (3). Metylfenidat (Ritalin, Concerta) omdannes til ritalinsyre og verken inneholder eller omdannes til amfetamin i kroppen. Derfor vil bruk av metylfenidat ikke kunne forklare en prøve med påvist amfetamin. Påvist amfetamin ved rusmiddeltesting av pasienter som kun har fått forskrevet metylfenidat vil derfor være forenelig med inntak av amfetamin. Det samme gjelder for påvist metamfetamin.

Konklusjon
Pasienter som bruker medisinske amfetaminpreparater for ADHD vil ved rusmiddeltesting kunne forvente å få påvist amfetamin. Ved vanlig rusmiddeltesting er det ikke mulig å skille mellom inntak av medisinsk amfetamin og illegalt amfetamin. Det kan derimot en kiral analyse. Ved å sammenholde det kirale analysesvaret med informasjon om hvilket amfetaminpreparat pasienten bruker, kan man skille mellom inntak av medisinsk forskrevet amfetamin og illegalt amfetamin.