Hodepinetabletter kan gi kronisk hodepine!
Hovedbudskap
Høyt forbruk av smertestillende kan bidra til å utvikle medikamentoverforbrukshodepine (MOH)
Alle analgetika og triptaner kan forårsake MOH
50 % av pasientene med kronisk hodepine har MOH
75 % oppnår betydelig bedring etter nedtrapping eller seponering
Definisjon Medikamentoverforbrukshodepine (MOH) er en sekundær, kronisk hodepine som oppstår på grunn av et regelmessig overforbruk av legemiddel mot hodepine i tre måneder eller mer, og som ikke er bedre forklart av andre ICHD-3 diagnoser. Overforbruk vil si bruk ≥10 dager/måned for opioider, kodein, kombinasjonspreparater (for eksempel paracetamol+kodein eller paracetamol+koffein) og triptaner, eller bruk ≥15 dager/måned for paracetamol og NSAID. Ved enhver kombinasjon av ulike analgetika regnes overforbruk som inntak ≥ 10 dager/måned. Det er også et diagnosekriterium at hodepinen er tilsted ≥15 dager/måned (1-3). |
---|
Bakgrunn/problem
Hyppig bruk av analgetika for å behandle episodisk hodepine kan føre til overforbruk av analgetika og utvikling av kronisk hodepine og kalles da medikamentoverforbrukshodepine (MOH). I Norge er forekomsten av MOH anslått å være 1 % blant voksne. Mer enn tre ganger så mange kvinner som menn utvikler MOH (3).
Omtrent halvparten av alle med kronisk hodepine har MOH (3, 4). Av de med MOH har mellom 65–80 % migrene eller spenningshodepine som grunndiagnose (3-5). Migrene er en av de vanligste nevrologiske lidelsene, og rammer cirka 15 % av verdens befolkning, det vil si 8–900 000 nordmenn og én milliard mennesker på verdensbasis (3, 6, 7). Forekomsten av migrene er betydelig høyere hos kvinner enn menn, inntil hver fjerde kvinne mellom 20 og 50 år er rammet av migrene. I tillegg rammes rundt en tredjedel av verdens befolkning av spenningshodepine (7). Selv om kun en brøkdel av disse har kronisk hodepine, vet vi likevel at for få får tilbud om anfallsforebyggende behandling og at for få kjenner til risikoen for å utvikle MOH ved hyppig bruk av anfallsmedisin (4, 8, 9).
Vi vet også at én av fem norske kvinner bruker for mye smertestillende, og forbruket øker eksplosivt (10-12). Siv Skarstein ved Oslo Met forsker på overforbruk av smertestillende. En av hennes studier inneholder intervjuer som avslører at unge bruker smertestillende legemidler til langt mer enn alminnelige smerter. Smertestillende tas blant annet mot ubehag, sosiale utfordringer, søvnproblemer, stressende situasjoner og bakrus-plager (13).
Når man tenker på alle de 8–900 000 nordmennene med migrene og samtidig økningen i forbruket av smertestillende legemidler, spesielt da blant unge kvinner som er overrepresentert i begge gruppene så ser vi et stort behov for å rette mer fokus mot denne pasientgruppen og øke kunnskapen om MOH blant både leger, farmasøyter og folk flest.
Diagnostikk/Klinisk bilde
Ved MOH er det generelt ingen spesifikke kliniske funn, og foruten en gjennomgang av pasientens hodepinedagbok er det sjelden behov for supplerende undersøkelser. Hodepinedagbok er et viktig verktøy i diagnostisering av MOH og finnes i flere varianter, blant annet som app (Hodepinedagboka/Brain Twin) (3, 6). Hodepinedagbok gir detaljert informasjon om anfall og symptomer, identifiserer triggere, viser effekt av farmakologisk anfalls- og forebyggende behandling og er viktig for å stille rett diagnose, og er nyttig både for pasient og behandler for å følge opp hodepinelidelsen. Alle hodepinepasienter bør oppfordres til å bruke en hodepinekalender.
Tross fravær av spesifikke kliniske funn, er det noen likhetstrekk ved pasientene med MOH. Mange har hodepine hver dag. Hodepinen er kanskje til stede når pasienten våkner, og varer gjerne hele dagen. Ofte er hodepinen av mild til moderat intensitet, den kan være både en- og tosidig og gjerne ligge som et jevnt verkende/dunkende trykk over pannen. Mange av pasientene med MOH har bruker analgetika daglig fordi bruk av smertestillende har effekt på hodepinen der og da (3, 5).
Disponerende faktorer
Å ha migrene eller spenningshodepine disponerer for å utvikle MOH. 65–80 % av de med MOH har migrene, spenningshodepine eller en kombinasjon av disse (3-5). Bruk av smertestillende legemidler mot hodepine, hovedsakelig paracetamol og NSAID, er det hyppigste årsakene til MOH i allmennpraksis (3). I tillegg disponerer bruk av beroligende medisiner og sovemedisiner, røyking, fysisk inaktivitet, psykisk sykdom og/eller smertetilstander (3, 5).
Patofysiologi
Mekanismene som fører til og opprettholder MOH er ikke fullt ut forstått. Det er flere hypoteser rundt patofysiologien til MOH, blant annet genetisk disposisjon, sentral sensitivisering og biologisk adferd, og disse kan alle ha varierende grad av innvirkning hos den enkelte pasient (5).
En ser oftere MOH hos pasienter med migrene eller spenningshodepine enn hos andre typer hodepiner (5). I en oversiktsartikkel fant en over 30 gener som var assosiert med økt risiko for MOH (14). Dette kan være med å forklare hvorfor ikke alle pasienter som bruker smertestillende hyppig utvikler MOH.
Ved hyppig bruk av triptaner og andre smertestillende har en sett nedregulering av serotoninreseptorer og redusert antinosiceptiv aktivitet hos pasienter med hodepinelidelser (5). Ved seponering av det overforbrukte legemiddelet ser en ofte en forverring, «rebound», av hodepinen før den blir bedre igjen, tilsvarende det en ser ved «rebound»-hypertensjon ved brå seponering av betablokkere.
I bildestudier har en sett liknende strukturelle endringer i hjernen som en ser ved avhengighetslidelser (5, 15). Hos noen pasienter forsvinner disse forandringene etter seponering av det overforbrukte legemiddelet, men hos andre vedvarer noen av forandringene (15).
Ut ifra funnene i studier tyder dette på at en må ha en genetisk predisposisjon, primær eller sekundær hodepinelidelse og et overforbruk av smertestillende legemidler for å kunne utvikle MOH (16). Dette kan forklare hvorfor pasienter med artroselidelser eller pasienter som er avhengige av opioider ikke utvikler MOH uten å ha en hodepinelidelse i tillegg.
Individuell tilpasset behandling
Målet med behandlingen er å omgjøre kronisk hodepine til episodisk hodepine, redusere forbruket av anfallsmedisin og øke pasientens livskvalitet (3). Omtrent 75 % oppnår en betydelig bedring dersom de unngår overforbruk av analgetika (4, 8, 17).
Behandlingen bygger opp rundt tre prinsipper (3, 4, 6, 18):
Informasjon og rådgivning
Seponering av utløsende legemidler
Forebyggende behandling
Det er helt essensielt for vellykket behandling at pasienten har fått en god forklaring på fenomenet, relatert til opplevde helseproblemer. I tillegg må tydelig informasjon om videre behandlingsopplegg gis. Pasientens forventninger må avklares og de må få informasjon om at de aller fleste blir bedre etter seponering, men at noen pasienter opplever forverring i starten (3, 4).
God informasjon og seponering av det overforbrukte legemidlet/legemidlene er anerkjent som den foretrukne behandlingen av MOH. Strategien for å oppnå seponering er likevel i stor grad fremdeles basert på ekspertuttalelser snarere enn vitenskapelig evidens, blant annet på grunn av mangel på randomiserte kontrollerte studier (17, 19, 20). Vi mener derfor det er viktig og nyttig å ha en pasientrettet tilnærming i valg av behandling for MOH for å øke sjansen for å lykkes.
Forebyggende behandling reduserer hodepinefrekvens og bidrar til redusert behov for anfallsbehandling, og er dermed også viktig i behandlingen av MOH. Det er fremdeles diskusjon internasjonalt om forebyggende behandling skal startes umiddelbart ved seponering av anfallsmedisin eller om man skal vente noen måneder etter seponering og se om pasienten faktisk har behov for forebyggende legemidler (4, 8, 18, 20). Uavhengig av valgte behandlingsstrategi bør hodepinedagbok benyttes aktivt. Hodepinedagbok er ikke bare nyttig diagnostisk, men også for videre oppfølging og behandling. I tillegg ansvarliggjør den pasienten, gir pasientene en form for kontroll over egen sykdom og kan virke motiverende på pasienten. Lykkes man ikke med en behandlingsstrategi, kan man vurdere å prøve en annen. Kanskje kan hodepinedagboken gi noen gode råd om hva som fungerer og hva som ikke fungerer.
Behandlingsstrategi | Bråseponering* | Nedtrapping | Forebyggende behandling |
---|---|---|---|
Anfallsbehandling | Bråseponer all bruk av smertestillende legemidler | Seponer eller trapp ned det/de overforbrukte legemidlene til et akseptabelt forbruk | |
Forebyggende behandling | Vurdere oppstart av forebyggende behandling senere, forslagsvis etter 2–3 måneder. | Start samtidig opp med forebyggende hodepinebehandling. | Start opp med forebyggende behandling. Etter hvert som hodepinen reduseres vil forbruket av anfallsmedisin reduseres. |
God og tydelig informasjon og forventningsavklaring Tett oppfølging Hodepinekalender |
*Hvis det mot formodning benyttes opioider, så bør disse ikke bråseponeres.
Valg av forebyggende behandling vil avhenge av flere faktorer, blant annet den primære hodepinediagnosen til pasienten og tidligere erfaringer. Forebyggende behandling kan ha god effekt etter avvenning, selv om det ikke ga tilstrekkelig effekt mens pasienten overforbrukte legemiddelet (3).
Seponeringssymptomer
Mange pasienter vil oppleve abstinenser ved seponering. Det er viktig at pasienten er forberedt og at hen har fått et realistisk inntrykk av behandlingsforløpet. Mange opplever en forverring i starten før bedring av hodepinen inntreffer. Kvalme, oppkast, rastløshet, angst, nervøsitet og søvnløshet er andre symptomer som kan forekomme. Symptomene varer typisk i to til ti dager, men kan vare så lenge som opptil åtte uker (3). Planlegg seponering og legg det til en periode som passer for pasienten, ikke legg det til en eksamensperiode, juleavslutning i barnehagen, stressende tid på jobb eller lignende. Vurder om det er behov for sykemelding i en kort periode.
Folkeopplysning
MOH kan forebygges. Det er manglende kunnskap om MOH blant befolkningen, pasienter, farmasøyter og klinikere. Også fastleger har behov for mer kunnskap om MOH (9). Økt bevissthet og kunnskap blant befolkningen og helsepersonell kan forebygge MOH gjennom kjennskap til sammenhengen mellom hyppig bruk av smertestillende og kronifisering av hodepine (4). Informer alle pasienter om risikoen for å utvikle MOH ved bruk av analgetika ved hodepine. Informasjonen bør inkluderer effektiv dosering, riktig tidspunkt og tidsintervall mellom doser og det bør gis tydelige grenser for hvor mye pasienten kan bruke akutte analgetika.
Oppfordring til helsepersonell
- Tør å “oppdra” venner og familie om riktig bruk av smertestillende legemidler og faren for MOH.
- Oppfordre alle pasienter med hodepine til å bruke hodepinekalender, vis og demonstrer.
- Spør åpne avdekkende spørsmål ved høyt forbruk av anfallsmedisiner. Kanskje kan du avdekke et behov for forebyggende behandling eller feil bruk av anfalls- eller forebyggende behandling.
- Ansvarliggjør pasienten og informer om risikoen for å utvikle MOH.
- Gi god informasjon om riktig bruk av smertestillende legemidler i apoteket ved utlevering/salg (både på resept og reseptfritt).
Hva kan du si møte med pasienten?
Forslag til hodepinedagbok apper: BrainTwin (Nordic Brain Tech, NTNU, St Olavs Hospital) og Hodepinedagboken (KBB Medic)
Referanser
- International Headache Society (IHS) Classification ICHD-3. Part II Secondary headaches. Headache attributed to a substance or its withdrawal. https://ichd-3.org/ (Søk: 25. Februar 2024).
- Fischer MA, Jan A. Medication-Overuse Headache. Statpearls (online). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554406/ (Sist oppdatert: 22. August 2023).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Medikamentoverforbrukshodepine. https://legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 23. mai 2022).
- Diener HC, Antonaci F et al. European Academy of Neurology guideline on the management of medication-overuse headache. Eur J Neurol 2020; 27: 1102-1116.
- Garza I., Schwedt TJ. Medication overuse headache: Etiology, clinical features, and diagnosis. Version 21.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 27. november 2023).
- KUPP – Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter. Riktigere bruk av legemidler mot migrene. https://legemidler.no/kampanjer/ (Publisert: august 2022).
- Norsk senter for hodepineforskning (NorHEAD). Om hodepinelidelser. https://www.ntnu.no/norhead/om (Søk: mars 2024).
- Knutrud HM, Hellem SG et al. Riktigere bruk av legemidler mot migrene. Nor Farmaceut Tidsskr 2023; 7: 50-55. www.farmatid.no/
- Kristoffersen ES, Faiz KW et al. The management and clinical knowledge of headache disorders among general practitioners in Norway: a questionnaire survey. J Headache Pain 2021; 22: 136.
- Skarstein S, Rosvold EO et al. High-frequency use of over-the-counter analgesics among adolescents: reflections of an emerging difficult life, a cross-sectional study. Scand J Caring Sci 2014; 28: 49-56.
- Folkehelseinstituttet. Reseptfritt salg av legemidler i 2022. https://www.fhi.no/he/legemiddelbruk/omsetning-utenom-apotek/reseptfritt-salg-av-legemidler-i-2022/ (Publisert: 9. mars 2023).
- Stangeland H, Handal M et al. Killing pain?: a population-based registry study of the use of prescription analgesics, anxiolytics, and hypnotics among all children, adolescents and young adults in Norway from 2004 to 2019. Eur Child Adolesc Psychiatry 2023; 32: 2259-2270.
- Skarstein S, Lagerløv P et al. High use of over-the-counter analgesic; possible warnings of reduced quality of life in adolescents – a qualitative study. BMC Nurs 2016; 15:16.
- Cargnin S, Viana M, et al. A systematic review and critical appraisal of gene polymorphism association studies in medication-overuse headache. Cephalalgia. 2018; 38: 1361-1373.
- Ljubisavljevic S, Ljubisavljevic et al. A descriptive review of medication-overuse headache: From pathophysiology to the comorbidities. Brain Sci 2023; 13: 1408.
- Garza I., Schwedt TJ. Medication overuse headache: Medication overuse headache: Etiology, clinical features, and diagnosis. Version 21.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 27. november 2023).
- Kristoffersen ES, Lundqvist C. Medication-overuse headache: epidemiology, diagnosis and treatment. Ther Adv Drug Saf 2014; 5: 87–99.
- Garza I., Schwedt TJ. Medication overuse headache: Medication overuse headache: Treatment and prognosis. Version 24.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 16. mai 2022).
- Hird MA, Sandoe CH. Medication Overuse Headache: an Updated Review and Clinical Recommendations on Management. Curr Neurol Neurosci Rep 2023; 23: 389-98.
- Carlsen LN, Munksgaard SB, Nielsen M et al. Comparison of 3 Treatment Strategies for Medication Overuse Headache: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol 2020; 77: 1069–78.
Publisert i
Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.