Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Øst
Tlf:
E-post:
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2009; spm.nr. 3833, RELIS Øst

Dato for henvendelse: 19.10.2009

  • RELIS Øst

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Hortons hodepine (klasehodepine) og bruk av sumatriptan ved angina

Dato for henvendelse: 19.10.2009

RELIS database 2009; spm.nr. 3833, RELIS Øst

SPØRSMÅL: Pasient med Hortons hodepine (klasehodepine) har behov for 8-10 injeksjoner Imigran ® (sumatriptan) per dag i anfallsperioder. Legen anser at dette vanligvis ikke er noe problem for en pasient med klasehodepine. Nevrologisk avdeling ved lokalsykehuset har imidlertid satt begrensning på 2 injeksjoner i døgnet fordi mannen har angina. Koronarsykdom er angitt som kontraindikasjon for Imigran ® i Felleskatalogen. Begrensningen fører til en økning i pasientens forbruk av kodein- og diazepampreparat. Pasientens lege har søkt i litteraturen og ikke funnet artikler som med sikkerhet kan si at det er farligere for pasienter med angina å ta 8 enn 2 injeksjoner sumatriptan i døgnet. Legen spør om RELIS kan finne ut noe mer om det er farlig for pasienter med angina å ta sumatriptan.

SVAR: Behandling av klasehodepine
Det finnes flere retningslinjer og oversiktsartikler som beskriver behandling av klasehodepine (1-7). Hovedpunkter gjengis da vi ikke er kjent med om pasienten har prøvd annen behandling enn sumatriptan ved anfall.

Ved akutte anfall anbefales inhalasjon av 100% oksygen via maske eller sumatriptan injeksjon som førstevalg , evt. sumatriptan nesespray (1-7). Det er ingen kjente kontraindikasjoner for bruk av oksygen (3). Behandlingene brukes ofte også i kombinasjon, slik at det enkelte anfall behandles enten med oksygen eller sumatriptan avhengig av situasjonen (1,6). Andre alternativer kan være f.eks. zolmitriptan oralt eller nasalt, oktreotid subkutant eller ergotamin oralt. Ifølge en dansk oversiktsartikkel har opioider og andre analgetika ingen eller dårlig effekt ved klasehodepine og bør generelt ikke brukes (6). Benzodiazepiner er heller ikke anbefalt som behandling av klasehodepine.

Ved klasehodepine varer anfallene fra 15 til 180 minutter ubehandlet og kommer i perioder på 4 til 12 uker (2). Forebyggende behandling i disse periodene anses svært viktig for å unngå overmedisinering og toksisitet (3,6). Hovedhensikten er å hindre nye anfall i den antatte anfallsperioden (klaseperioden) (5,7). Verapamil brukes gjerne som førstehåndsmiddel til profylakse både ved episodisk og kronisk klasehodepine. Andre alternativer kan være f.eks. prednisolon, litium eller metysergid. Når pasienten har vært anfallsfri i 14 dager eller føler at klaseperioden er over, seponeres forebyggende behandling.

Man har foreløping ingen behandling som kan forebygge selve klaseperioden.

Kardiovaskulær risiko og dosering av sumatriptan
Sumatriptan utøver sin effekt ved å gi vasokonstriksjon av ekstrakraniale blodkar via agonisme på spesifikke serotoninreseptorer, 5-HT1B og 5-HT1D (8,9). I hjertets kransarterier finnes også 5-HT1B reseptorer, og koronar vasokonstriksjon er en potensiell risiko ved alle triptaner (8). Sumatriptanutløst hjerteinfarkt er sjeldent og har nesten utelukkende vært rapportert hos pasienter med kjent koronarsykdom (8,10). Koronarsykdom er derfor kontraindisert ved sumatriptanbehandling. Risikoen er antakelig avhengig av graden av koronarsykdom, og risikofaktorer er hereditet, høy alder, hypertoni, hyperlipidemi, fedme, diabetes mellitus og røyking. For pasienter uten kardiovaskulær sykdom anses risikoen minimal, men enkelttilfeller av hjerteinfarkt er beskrevet (11,12).

I WHOs internasjonale bivirkningsdatabase er det per i dag 330 rapporter på myokardinfarkt assosiert med sumatriptan (13). WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at data ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet. Opplysningene kan ikke brukes for å dokumentere sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen eller til å vurdere frekvens av bivirkningen.

Behandling med sumatriptan injeksjon til pasienter med kardiovaskulær sykdom er ikke anbefalt i noen av retningslinjene eller oversiktsartiklene vi har funnet (1-7), og hyppigere administrering enn to ganger i døgnet til pasienter uten slik sykdom er heller ikke omtalt (1-7). Det finnes enkelte publiserte kasuistikker med oftere dosering. Turhal beskriver en ellers frisk mann på 36 år som brukte 66 injeksjoner med 6 mg sumatriptan over en periode på 4 uker uten bivirkninger (14). Ved fire tilfeller tok han 6 injeksjoner i løpet av en dag. Alle anfallene gikk over i løpet av 10 minutter etter injeksjon av sumatriptan.

Mild og forbigående trykkfølelse over brystet og tranghetsfølelse har vært rapportert hos 3-5 % av pasientene som har brukt sumatriptan (10). Brystsymptomene kan ligne på akutt angina eller hjerteinfarkt. Symptomene trenger imidlertid ikke skyldes koronar iskemi (15). Øsofagale mekanismer og pulmonal vasokonstriksjon har også vært foreslått som årsak. Dersom den aktuelle pasienten får slike smerter etter injeksjon av sumatriptan, er det viktig at dette undersøkes nærmere.

Konklusjon
På grunn av risiko for alvorlig iskemisk hjertepåvirkning er triptaner kontraindisert hos pasienter med kardiovaskulær sykdom som f.eks. angina. Hjerteinfarkt forekommer sjeldent, men eksakt risiko for pasientene kan ikke fastslås basert på tilgjengelig litteratur. Risikoen er antakelig avhengig av graden av koronarsykdom, og risikofaktorer er hereditet, høy alder, hypertoni, hyperlipidemi, fedme, diabetes mellitus og røyking. Dersom pasienten ikke har forsøkt forebyggende behandling i klaseperiodene, kan dette være fornuftig å prøve ut. Det kan redusere antall anfall og behovet for hyppig injeksjon av sumatriptan. Preparater med kodein og diazepam er ikke egnet til behandling av klasehodepine.

Referanser
  1. 1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (29. oktober 2009).
  2. 2. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (23. oktober 2009).
  3. 3. May A, Leone M et al. EFNS guidelines on the treatment of cluster headache and other trigeminalautonomic cephalalgias. Eur J Neurol 2006; 13(10): 1066-77.
  4. 4. Cluster headache. BMJ Clinical Evidence 2008; 02: 1212. http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/conditions/nud/1212/1212.jsp
  5. 5. May A. Cluster headache: Acute and preventive treatment. In: UpToDate, Swanson JW (section editor). http://uptodate.com (Sist endret 5. februar 2009).
  6. 6. Tfelt-Hansen P, Jensen RH. Klyngehovedpine (Hortons hovedpine). Ugeskr Læger 2006; 168(50): 4417-22.
  7. 7. Tyagi A, Matharu Manjit. Evidence base for the medical treatments used in Cluster headache. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(2): 168-78.
  8. 8. Aronson JK, editor. Meyler's side effects of drugs 2006; 15th ed.; vol.6: 3525-8.
  9. 9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Imigran. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 1. mars 2007).
  10. 10. Hedenmalm K. Hjärt-kärlbiverkningar av triptaner vid migrän finns men er sällsynta. Läkartidningen 2000; (97)25: 3078-84.
  11. 11. Anghileri E, Toso V et al. Acute myocardial infarction after sumatriptan administration for cluster headache. Neurol Sci 2006; 26: 456-9.
  12. 12. Chalaupka FD. Acute myocardial infarction with sumatriptan: A case report and review of the literature. Headache 2009; 49(5): 762-4.
  13. 13. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 4. november 2009.
  14. 14. Turhal NS. Sumatriptan overdose in episodic cluster headache: a case report of overuse without event. Cephalalgia 2001; 21: 700.
  15. 15. RELIS database 2004; spm.nr. 3063 RELIS Vest. (www.relis.no)