Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Vest
Tlf: 55 97 53 60 (midlertidig stengt pga korona-tiltak)
E-post: relis@helse-bergen.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2018; spm.nr. 12748, RELIS Vest

Dato for henvendelse: 18.09.2018

  • RELIS Vest

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

TNF-alfa-hemmere og HIV

Dato for henvendelse: 18.09.2018

RELIS database 2018; spm.nr. 12748, RELIS Vest

SPØRSMÅL: Vil TNF-alfa-hemmere gjøre emtricitabin–tenofovir (Truvada) mindre virksom/mer usikker som PrEP-medisin? Vil fortsatt behandling med TNF-alfa-hemmere gi økt risiko for sykdomsprogresjon dersom pasienten blir HIV-positiv? Spørsmål fra medisinstudent.

SVAR: Ingen kjente interaksjoner mellom PrEP og TNF-alfa-hemmere
Pre-eksponeringsprofylakse (PrEP) er to antiretrovirale legemidler, emtricitabin og tenofovir i kombinasjonpreparat (Truvada), som brukes for å redusere risiko for seksuelt overført smitte med HIV til personer med høy risiko (1).

Vi har ikke funnet noen kjente interaksjoner mellom emtricitabin–tenofovir og TNF-alfa-hemmere ved søk i interaksjonsdatabaser (2, 3).

Ingen kjent økt risiko for HIV-smitte ved bruk av TNF-alfa-hemmere
TNF-alfa-hemmere modulerer immunsystemet, og kan derfor svekke kroppens forsvar mot infeksjon. Infeksjoner er blant de mest vanlig rapporterte bivirkningene i denne gruppen legemidler. Opportunistiske infeksjoner og reaktivering eller oppbluss av virusinfeksjoner som hepatitt B, herpes zoster, papillomavirus og influensa er kjent (4a-c).

Det er ikke oppgitt kjente tilfeller av HIV-smitte grunnet svekket immunforsvar ved bruk av TNF-alfa-hemmere, men dette kan heller ikke utelukkes.

Bruk av TNF-alfa-hemmere hos HIV-positive
Samspillet mellom cytokinet TNF-alfa og en eksisterende HIV-infeksjon er komplekst. Aktivering av TNF-alfa er involvert i patogenesen og propagering av HIV-1, og ved HIV-infeksjon ses økte nivåer av TNF-alfa i kroppen, selv hos pasienter som behandles med antritretroviral terapi (ART) (5).

En systematisk oversiktsartikkel fra 2016 har oppsummert 27 kasusrapporter der HIV-positive pasienter fikk forskrevet TNF-alfa-hemmere (etanercept, infliksimab eller adalimumab). Den konkluderer med at bruk av TNF-alfa-hemmere ikke ser ut til å påvirke nivåene av HIV-nivået i blodet eller antallet CD4-positive lymfocytter. Tjuefire av pasientene fikk god bedring av sin inflammatoriske lidelse, men fem av dem måtte bytte TNF-alfa-hemmer før tilstrekkelig bedring. To pasienter viste forbigående eller delvis bedring, og for én pasient var ikke utfall kjent (5).

Nivå av HIV og CD4 ble nøye overvåket hos alle pasientene. Hos 11 av pasientene ble nivåene av CD4 forbedret ved bruk av TNF-alfa-hemmer, mens hos de fleste andre pasientene var nivåene stabile. Kun hos tre pasienter sank nivåene av CD4, hvorav én ikke sto på ART. Dette ble korrigert via oppstart/dosejustering av ART uten å seponere TNF-alfa-hemmeren. Én pasient ble behandlet med infliksimab i 11 år og hadde stabile CD4-verdier og udetekterbare HIV-nivåer. Denne pasientens HIV-nivåer, CD4-verdier og artritt ble forverret ved utelatte eller glemte doser infliksimab, og bedret seg ved ny administrering av legemiddelet (5).

To kasusrapporter gjaldt pasienter med AIDS som fikk behandling med TNF-alfa-hemmere til tross for svært lave CD4-nivåer og svært høye HIV-nivåer. Den ene pasienten hadde ingen negative utfall av behandlingen, mens den andre ble rammet av flere bakterielle infeksjoner og måtte seponere behandlingen med TNF-alfa-hemmeren av denne grunn. Pasienten døde senere av komplikasjoner fra bakteriell infeksjon, men hans alvorlige immunsykdom kompliserer vurdering av årsakssammenheng bak dette utfallet (5).

For øvrig fant en retrospektiv studie fra 2017 på 23 pasienter at deres HIV-status ikke påvirket frekvensen av infeksiøse bivirkninger av TNF-alfa-hemmere - alvorlige infeksjoner hos disse pasientene forekom tilsvarende ofte som hos kontrollgruppen med HIV-negative pasienter (6).

Forfatterne av oversiktsartikkelen oppsummerer at TNF-alfa-hemmere synes å kunne forbedre inflammatorisk sykdom hos HIV-pasienter uten å medføre særlige komplikasjoner, men at sikkerhet og effekt hos denne gruppen ikke er etablert. De foreslår at behandling med TNF-alfa-hemmere kan brukes til pasienter behandlet med ART og med stabile CD4-nivå ved oppstart (5).

Forfatterne fastslår også at det ikke er noe klart mønster mellom CD4-nivå og infeksiøse komplikasjoner, og at en man ikke kan anbefale en streng cut-off-verdi for når slik behandling ikke bør startes opp (5). Dette står i kontrast til konklusjonen i et konferanseabstrakt fra 2015 som sammenstilte 17 kasusrapporter på HIV-pasienter behandlet med TNF-alfa-hemmere. Forskerne konkluderer med at behandling med TNF-alfa-hemmere kan vurderes HIV-positive pasienter som har minimumsnivå av CD4-positive lymfocytter på 200 og ingen pre-eksisterende eller latente infeksjoner (7).

KONKLUSJON
Det er ikke kjent at TNF-alfa-hemmere gjør emtricitabin–tenofovir mindre virksom, eller at TNF-alfa-hemmere øker risiko for å bli infisert med HIV. Økt risiko for HIV-smitte kan likevel ikke utelukkes basert på den kjente immundempende effekten TNF-alfa-hemmere har. Data på bruk av TNF-alfa-hemmere til HIV-positive er begrenset til kasusstudier, men den samlede erfaringen indikerer at slik behandling kan gis hvis pasientens underliggende HIV-infeksjon er kontrollert og immunsystemet ikke er svært svekket.

Referanser
  1. 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pre-exposure Prophylaxis (PrEP) for HIV Prevention. https://www.cdc.gov/ (Publisert: Mai 2014).
  2. 2. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 30. august 2018).
  3. 3. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). http://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 30. august 2018).
  4. 4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC). a. Humira (Sist oppdatert: 8. august 2018). b. Cimzia (Sist oppdatert: 2. juni 2018). Simponi (Sist oppdatert: 11. juli 2018) http://www.legemiddelsok.no/
  5. 5. Gallitano SM, McDermott L et al. Use of tumor necrosis factor (TNF) inhibitors in patients with HIV/AIDS. J Am Acad Dermatol 2016; 74(5): 974-80.
  6. 6. Wangsiricharoen S, Ligon C et al. Rates of serious infections in HIV-infected patients receiving tumor necrosis factor inhibitor therapy for concomitant autoimmune diseases. Arthritis Care Res (Hoboken) 2017; 69(3): 449-52.
  7. 7. Chia A, Whitfield M. Safety of TNF-alpha inhibitors in HIV patients. Australasian Journal of Dermatology 2015; 56(2): 25-6.