Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Vest
Tlf: 55 97 53 60

Telefontid: 08:00 - 16:00 hverdager.
E-post: relis@helse-bergen.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2010; spm.nr. 6067, RELIS Vest

Dato for henvendelse: 10.02.2010

  • RELIS Vest

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Autoimmun hepatitt og bruk av SSRI-preparater

Dato for henvendelse: 10.02.2010

RELIS database 2010; spm.nr. 6067, RELIS Vest

SPØRSMÅL: Henvendelse fra allmennlege vedrørende en pasient som har autoimmun hepatitt, med leververdiene ALAT 219, ASAT 158, gGT 22. Kan pasienten bruke SSRI (selektiv serotoninreopptakshemmer)-preparat? Må dosen eventuelt reduseres i forhold til normaldosering?

SVAR: Autoimmun hepatitt er en kronisk hepatitt med ukjent etiologi, som generelt inkluderer tilstedeværelse av sirkulerende autoantistoffer og høy serumkonsentrasjon av globuliner. Tilstanden er heterogen og fluktuerende, og viser stor variasjon i dens kliniske manifestasjoner (1).

I vurderingen om pasienten, som har redusert leverfunksjon grunnet autoimmun hepatitt, kan behandles med SSRI bør følgende aspekt tas hensyn til:

1. Kan SSRI brukes ved redusert leverfunksjon?
2. Kan SSRI føre til ytterligere forverring av leverfunksjonen?
3. Bør dosen reduseres for å unngå bivirkninger eller toksisitet?

Medikamentell behandling ved redusert leverfunksjon kompliseres ved at det ikke finnes noen enkel måte å undersøke i hvor stor grad leverens evne til å bryte ned legemidler er nedsatt. Det eksisterer ingen biokjemiske tester som på en god måte kan fortelle noe om graden av nedsatt legemiddelmetabolsk funksjon ved leverskade. Målinger av serumkonsentrasjonen av vanlige leverenzymer som ALAT, ASAT og gGT gir ingen god veiledning. Leveren har en betydelig reservekapasitet når det gjelder legemiddelmetabolsk funksjon (2). Det er i litteraturen gjengitt at leversykdommer uten cirrhose vanligvis resulterer i mindre endringer i legemiddelets farmakokinetikk (3,4). En kilde oppgir at reduksjonen i metabolismen som regel er liten ved autoimmun hepatitt, slik at dosestørrelse på legemiddelet kan opprettholdes (2).

SSRI preparater blir i utstrakt grad metabolisert i leveren via CYP450-enzymer (5). Ved gjennomgang av preparatomtaler til SSRI-preparater markedsført i Norge, er det anbefalt at forsiktighet utvises ved bruk hos personer med nedsatt leverfunksjon, spesielt i alvorlige tilfeller. Det er vist at plasmahalveringstiden og eksponering for legemidlet kan øke for enkelte SSRI. Dette kan medføre økt risiko for bivirkninger og toksisitet. Det er foreslått å redusere dosen eller dosere sjeldnere (6a-e). Bruk av sertralin frarådes imidlertid ved alvorlig nedsatt leverfunksjon da det ikke foreligger kliniske data (6f).

Hepatotoksiske reaksjoner på SSRI er idiosynkratiske og svært sjeldne. Det er ikke mulig å forutsi hvilke pasienter som innehar en genetisk og/eller miljømessig disposisjon, og dermed står i fare for å bli rammet. Det blir også vanskelig å forutsi hvilke av SSRIene som medfører størst fare for hepatotoksiske bivirkninger, selv om det er tilsynelatende forskjeller i insidens. Idiosynkratisk metabolsk leveraffeksjon er også uavhengige av dose og farmakologisk virkningsmekanisme. Latenstiden er variabel, men tilstanden debuterer oftest etter relativt lang eksponering (uker til år). SSRI-ene varierer betydelig i kjemisk struktur og kryss-hepatoksisitet er antatt å være usannsynlig (7).

Vurdering:
I det aktuelle tilfellet vurderes bruk av SSRI å være forsvarlig. Sertralin bør imidlertid ikke være et førstevalg. Vi anbefaler at lav dose forsøkes initialt. Leverparametre bør kontrolleres jevnlig i oppstartsfasen og noen måneder etterpå. Ved tegn til biokjemisk og/eller klinisk forverring av leverfunksjonen, bør medikamentet seponeres. Det kan også være hensiktsmessig å måle serumkonsentrasjonen av SSRI i begynnelsen, for å påse at pasienten befinner seg i terapeutisk område. God klinisk oppfølging bør tilstrebes under hele behandlingstiden, ettersom eventuell hepatotoksisitet relatert til SSRI kan debutere etter lang latenstid som nevnt ovenfor.

Ved stabile leverprøver over tid, samt fravær av klinisk forverring av leversykdom og bivirkninger relalert til SSRI-preparatet, kan opptrapping av SSRI-dosen vurderes.

Det gjøres også oppmerksom på at samtidig bruk av andre legemidler og naturmidler kan føre til farmakokinetiske interaksjoner med SSRI, og gi økt eller redusert serumnivå av SSRI.

Referanser
  1. 1. Krawitt EL. Clinical manifestations and diagnosis of autoimmune hepatitis. In: UpToDate, Chopra S (section ed), http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 28. august 2009).
  2. 2. Spigset O. Bruk av legemidler ved nedsatt leverfunksjon. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125(19): 2645-6.
  3. 3. Morgan DJ, McLean AJ. Clinical pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations in patients with liver disease. An update. Clin Pharmacokinet 1995; 29(5): 370-91.
  4. 4. Verbeeck RK. Pharmacokinetics and dosage adjustment in patients with hepatic dysfunction. Eur J Clin Pharmacol 2008; 64(12): 1147-61.
  5. 5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (12. februar 2010).
  6. 6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Cipralex (Sist endret: 12. juni 2008 ), b) Citalopram (Sist endret: 11. juni 2009), c) Fevarin (Sist endret: 22. april 2008), d) Fluoksetin (sist endret: 10.november 2008), e) Paroksetin (Sist endret: 9. oktober 2008), f) Zoloft (Sist endret: 23. juli 2009 ). http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok .
  7. 7. RELIS database 2008; spm.nr. 4779, RELIS Vest. (www.relis.no/database).