Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Vest
Tlf: 55 97 53 60

Telefontid: 08:00 - 16:00 hverdager.
E-post: relis@helse-bergen.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2013; spm.nr. 8322, RELIS Vest

Dato for henvendelse: 22.11.2013

  • RELIS Vest

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Restless legs i svangerskapet

Dato for henvendelse: 22.11.2013

RELIS database 2013; spm.nr. 8322, RELIS Vest

SPØRSMÅL: Allmennlege har gravid pasient i uke 30 av svangerskapet med økende problemer med restless legs. Legen lurer på om det er kommet ny informasjon om bruk av preparater som pramipeksol og andre dopaminerge midler i svangerskapet, og om annen behandling, som jern- eller B12-tilskudd er sett å ha effekt, og eventuell dosering av disse. Legen ønsker også råd om eventuelle andre tiltak med dokumentert effekt.

SVAR: Restless legs syndrome (RLS) har en prevalens på 3–12%. Prevalensen er høyere blant kvinner, og stiger til 12-26% i svangerskapet (1). Siste trimester ser ut til å være det mest kritiske, når flest kvinner utvikler symptomer og når de kvinnene som har hatt RLS tidligere oftest opplever symptomforverring (2).

Legemiddelbehandling er generelt anbefalt ved moderate til alvorlige tilfeller av RLS. Det er anslått at ca en tredjedel av pasientene har symptomer av en slik alvorlighetsgrad. Farmakologiske behandlingsalternativer for RLS kan klassifiseres i fire kategorier - dopaminerge midler, opioider, benzodiazepiner og antiepileptika (2).

Dopaminerge legemidler
For dopaminerge legemidler generelt er det fremdeles sparsomt med dokumentasjon når det gjelder bruk i svangerskapet. En tysk studie publisert i 2013 har ikke funnet skadelige effekter etter bruk av verken levodopa eller pramipeksol i svangerskapet, men antall undersøkte tilfeller er for lavt til at man kan trekke endelige konklusjoner, og anbefalingen er dermed fremdeles at disse legemidlene bør unngås i svangerskapet til man har mer erfaring (1,2).

Forfatterne av denne studien foreslår imidlertid kabergolin som et aktuelt behandlingsalternativ til gravide med RLS. Kabergolin brukes nemlig i behandlingen av hyperprolaktinemi, som er en vanlig årsak til infertilitet. Dermed er mange kvinner blitt gravide mens de har brukt kabergolin, og i studier av tilsammen rundt 650 svangerskap er det ikke sett økt forekomst av fosterskader eller spontanaborter. Kabergolin er også brukt i andre og tredje trimester mot makroprolaktinemi med nevrologiske symptomer, og heller ikke her er det sett fosterskadelige effekter. Kabergolin brukt mot Mb Parkinson er sett å kunne gi fibrose av hjerteklaffer, dette er ikke sett ved bruk mot hyperprolaktinemi. I henhold til europeiske retningslinjer fra EFNS (The European Federation of Neurological Societies) for behandling av RLS, er kabergolin et av førstevalgene (1).

Opioider
Flere kilder, herunder nettstedet UpToDate, som gir oppdaterte og evidensbaserte behandlingsanbefalinger, foreslår opioider som førstevalg hos gravide med behandlingstrengende RLS (2,3). Årsaken til dette er det brede erfaringsgrunnlaget man har med bruk av slike legemidler i svangerskapet, det er også sett at det er lite avhengighetsproblematikk knyttet til denne typen bruk. En bekymring vil være muligheten for neonatale abstinensreaksjoner, men med de dosene som brukes mot RLS er dette sjelden et problem (2,3). For å unngå dette, bør man bruke lavest mulig dose over kortest mulig tid. Aktuelle legemidler og dosering er for eksempel tramadol 50-100 mg om kvelden eller oxykodon 5-15 mg en til tre ganger daglig (3).

Benzodiazepiner
En oversiktsartikkel fra 2008 nevner også benzodiazepiner som aktuelt i behandlingen av RLS (2). Det er motstridende resultater når det gjelder risiko for misdannelser ved bruk av benzodiazepiner tidlig i graviditeten. Noen studier har vist en assosiasjon blant annet med kardiovaskulære misdannelser og leppe-/ganesplate, mens andre studier ikke har kunnet bekrefte dette. Et anerkjent oppslagsverk angir derfor at benzodiazepiner, når det er sterke indikasjoner for det, kan brukes til behandling av angst eller søvnforstyrrelser hos gravide. Lavest mulig dose og kortest mulig behandlingstid anbefales, og langtidsvirkende benzodiazepiner bør unngås (4). Ved bruk sent i svangerskapet kan problemer hos det nyfødte barnet i form av hypotoni, hypotermi, pustebesvær og abstinens oppstå (5).

Antiepileptika
Samme oversiktsartikkel nevner også antiepileptika som et behandlingsalternativ, særlig gabapentin trekkes frem (2). Bruk av gabapentin er generelt ikke anbefalt i svangerskapet, spesielt ikke i 1. trimester (organogenesen), men dersom det allikevel anses som nødvendig bør laveste effektive dose tilstrebes. Det ser ut til at gabapentin oppkonsentreres i fostersirkulasjonen, og det nyfødte barnet eliminerer dette legemiddelet saktere enn friske voksne gjør. Det er rapportert en rekke tilfeller av opphold i overvåknings-/intensivenhet for nyfødte eksponert for gabapentin frem mot forløsningstidspunktet. Behovet for slik overvåkning må baseres på en totalvurdering, men øker trolig ved høy dose gabapentin og dersom mor bruker flere nevrotrope legemidler samtidig (6).

Jern
Flere kilder nevner for øvrig viktigheten av å kontrollere jernstatus hos gravide med RLS (2,3). En serum-ferritinkonsentrasjon under 45 til 50 µg/L har blitt assosiert med økt alvorlighetsgrad av RLS, og jerntilskudd anbefales hvis serumnivået er under 75 µg/L. Jern bør ikke forskrives empirisk til disse pasientene. Anbefalingen baseres på dokumentasjon som støtter en teori om jernmangel som en del av patofysiologien ved RLS. To små randomiserte, placebokontrollerte studier har vist symptombedring hos pasienter med jernmangel etter tilskudd av jern. Andre studier har ikke vært like konklusive, men anbefalingen opprettholdes (3).

Jerntilskudd kan gis peroralt eller intravenøst. Det er ikke funnet direkte sammenligninger mellom adminstrasjonsformene, og det er derfor ikke grunn til å anbefale ett av alternativene fremfor det andre. UpToDate anbefaler en dosering på for eksempel 325 mg to til tre ganger daglig. For å øke absorpsjonen anbefales samtidig inntak av vitamin C, 100-200 mg (3).

Det er ikke funnet dokumentasjon på at vitamin B12 har en plass i behandlingen av disse pasientene.

Ellers anbefales tøying av bein samt bruk av støttestrømper for å lindre plagene (3).

KONKLUSJON
Det er ikke sett fosterskadelige effekter av pramipeksol eller andre dopaminerge legemidler etter bruk mot RLS så langt, men erfaringsgrunnlaget er begrenset, og disse legemidlene er derfor ikke anbefalt brukt i svangerskapet. Et unntak kan være kabergolin, som man har mer erfaring med hos gravide. Aktuelle alternativer kan være opioider i lave doser. Det er også viktig å undersøke jernstatus hos denne pasientgruppen, og gi jerntilskudd hvis nødvendig.

Referanser
  1. 1. Dostal M, Weber-Schoendorfer C et al. Pregnancy outcome following use of levodopa, pramipexole, ropinirole, and rotigotine for restless legs syndrome during pregnancy: a case series. Eur J Neurol 2013, 20: 1241–1246.
  2. 2. Djokanovic N, Garcia-Bournissen F et al. Medications for restless legs syndrome in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2008 Jun;30(6):505-7.
  3. 3. Tarsy D.Treatment of restless legs syndrome in adults. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 31. oktober 2013).
  4. 4. RELIS database 2011; spm.nr. 2670, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database).
  5. 5. Källén K, Winbladh B. Läkemedel och fosterpåverkan. Diazepam. http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/Lakemedel-och-fosterpaverkan/ (Sist endret: 21. august 2013).
  6. 6. RELIS database 2013; spm.nr. 8007, RELIS Vest. (www.relis.no/database).