Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: midtnorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2006; spm.nr. 2071, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 25.07.2006

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Retningslinjer for behandling av blodsmitte ved kjent HIV-infeksjon

Dato for henvendelse: 25.07.2006

RELIS database 2006; spm.nr. 2071, RELIS Midt-Norge

SPØRSMÅL: Hva er gjeldende nasjonale retningslinjer for behandling av blodsmitte når smittekilden er HIV-positiv? I gjeldende prosedyre for smitteuhell når smittekilden er sikkert HIV-positiv, er anbefalt behandling zidovudin 200 mg tre ganger daglig, lamivudin 150 mg to ganger daglig og indinavir 800 mg tre ganger daglig. Behandlingen skal starte så snart som mulig etter skaden er skjedd, helst innen 1-2 timer, og behandlingsvarigheten er fire uker. Må behandling startes samtidig med alle tre medikamentene for å få full effekt, og må sykeshusets akuttpost ha disse legemidlene på lager til enhver tid? Er det disse medikamentene som er gjeldende, eller finnes det andre/nyere regimer? Sykehusets prosedyre skal revurderes.

SVAR: I følge Folkehelseinstituttet har man i Norge ikke offisielle retningslinjer for hvilke legemidler som skal brukes ved posteksponeringsprofylakse (PEP) etter stikkuhell der det er fare for at pasienten er HIV-smittet. Den eksponerte skal henvises til spesialist i infeksjonsmedisin som så vurderer om det skal iverksettes PEP, og i så fall hvilke legemidler som skal brukes. Det er planlagt å nedsette en arbeidsgruppe som skal utarbeide mer spesifikke retningslinjer på dette området (1).

Dersom det er gått mer enn 1-2 døgn siden skaden anbefales vanligvis ikke PEP. Graviditetsstest bør utføres dersom man ikke kan utelukke at helsearbeideren er gravid. Risikoen for smitteoverføring ved stikk på kontaminert kanyle er omtrent 0,3 % for HIV-infeksjon (2), og risikoen for smitte må alltid veies opp mot mulige bivirkninger og toksisitet av PEP-behandlingen.

Danske retningslinjer
I Norsk elektronisk legehåndbok henvises det til danske retningslinjer ved PEP mot HIV (3). I den danske veilederen fra 1998 heter det at det er vist at behandling av HIV-smittede med en kombinasjon av flere ulike antivirale stoffer er mer effektivt enn behandling med et stoff alene, og at det samme må antas å gjelde for profylaktisk behandling av friske HIV-eksponerede personer. Behandling med zidovudin, lamivudin og indinavir anbefales også her, men dosen zidovudin er 300 mg fordelt på to doser i stedet for 200 mg fordelt på tre doser som i den gjeldende prosedyren ved det aktuelle sykehuset (4).

I en dansk artikkel beskrives en undersøkelse av effekten av PEP etter seksuell og ervervsbetinget eksposisjon for HIV. Mellom 1999 og 2001 ble PEP gitt til 47 kvinner og 27 menn etter ervervsbetinget eksposisjon, og til 24 kvinner og 54 menn på grunn av seksuell HIV-eksposisjon. I alt 122 (80 %) fikk standardprofylakse (som angitt over), mens 30 fikk andre regimer. Årsaken til at de fikk andre regimer var enten bivirkninger [n= 5], indekspersonens behandling eller resistensmønster [n= 4], praktiske hensyn [n= 4], graviditet [n= 1] eller uopplyst [n= 21]. Ni personer skiftet behandling underveis, hvorav syv på grunn av bivirkninger. Ingen av de eksponerte som ble testet for HIV ble funnet å være smittet, men data manglet for mange av dem. Det er ikke angitt hvilke alternative regimer som ble brukt (5). Det kommenteres i en lederartikkel i samme utgave av tidsskriftet at valg av preparater ved PEP med tre legemidler først og fremst er basert på bivirkningsprofil og at alt tyder på at effekten av PEP er størst hvis behandling skjer raskt (6).

Svenske anbefalinger
I de svenske anbefalingene for PEP heter det at dersom antiretroviral behandling skal gis, bør den startes umiddelbart. Dersom det har gått mer enn 72 timer etter eksponering er det ingen indikasjon for PEP. Behandling med to nukleosid reverstranskriptasehemmere (NRTI) og én proteasehemmer (PI) eller annen kombinasjonsbehandling tilpasset resistensmønsteret hos indekspasientens virus og indekspasientens nåværende og tidligere behandling anbefales, i fire uker (7).

Europeiske anbefalinger
I et prosjekt som involverte flere europeiske land, inkludert Danmark, England, Sveits, Kroatia, Frankrike, Tyskland, Italia, Spania og Skottland, forsøkte man i 2004 å lage europeiske anbefalinger for PEP for helsepersonell utsatt for stikkuhell. Konklusjonen var at legemiddelregime ved PEP bør velges utfra hvilken informasjon man har om smittekilden, underliggende sykdom hos den eksponerte og hensyn til potensiell toksisitet. En kombinasjon av NRTI, PI eller ikke-nukleosid reverstranskriptasehemmere (NNRTI) er anbefalt som standardbehandling ved behandling av HIV-infeksjon for å redusere virustallet og unngå resistensutvikling. De samme målene ble antatt å være viktig ved PEP, og to NRTI sammen med en PI eller en NNRTI ble anbefalt som førstelinjebehandling ved PEP. Ved graviditet anbefalte man eventuelt å bruke bare to NRTI. I artikkelen heter det imidlertid at enhver kombinasjon av antiretrovirale legemidler godkjent for behandling av HIV-infiserte pasienter kan brukes i PEP når de gis i anbefalte doser. Nevirapin ble ikke anbefalt brukt i en hel PEP-kur på grunn av rapporter på alvorlig hepatotoksisitet, og dette legemidlet ble av gruppen angitt som sistevalg ved PEP. Efivarenz bør unngås hos gravide kvinner, og indinavir bør ikke brukes kort tid før fødselen (8).

Enkelte av forfatterne har senere deltatt i debatten om PEP-regimene bør bestå av to eller tre legemidler, basert på at blant annet The Centers of Disease Control and Prevention (CDCP) i USA anbefaler at bruk av to legemidler og tillegg av et tredje legemiddel kun ved høy-risiko-eksponering, mens det i flere anbefalinger i Europa og USA fortsatt anbefales bruk av tre legemidler. Bruk av et tredje legemiddel i regimet vil i større grad sikre at minst ett legemiddel er aktivt mot det mulig overførte viruset, og dersom bruk av PI fører til uhåndterlige bivirkninger er det enkelt å seponere dette ene legemidlet som er mest forbundet med bivirkninger og fortsette behandlingen med to andre legemidler (9).

WHOs anbefalinger
I følge WHOs anbefalinger for PEP bør behandlingen starte innen 2-4 timer etter hendelsen, og dobbel- eller trippelterapi er anbefalt. Det terapeutiske regimet bør bestemmes på basis av hvilke legemidler smittekilden har brukt og kjent eller mulig kryssresistens for ulike legemidler. Anbefalt kombinasjon i fravær av kjent resistens mot zidovudin eller lamivudin er zidovudin 250-300 mg to ganger daglig og lamivudin 150 mg to ganger daglig. Dersom et tredje legemiddel skal legges til er indinavir 800 mg tre ganger daglig eller efavirenz 600 mg én gang daglig (ikke hos gravide) anbefalt. Behandlingstiden er angitt til minimum to uker og maksimalt fire uker. Det påpekes at konsultasjon med spesialist på området er viktig (10).

Anbefalinger fra USA
Department of Health and Human Services i USA oppdaterte sine anbefalinger for behandling av helsepersonell som har blitt eksponert for blod og andre kroppsvæsker som kan inneholde HIV i 2005. Det hevdes her at hvilke legemidler man velger å behandle med og eventuelt endre PEP-regimer med for det meste er basert på empiri. I teorien kan en kombinasjon av legemidler med aktivitet på ulike steder i den virale replikasjonssyklusen (for eksempel en nukleosidanalog sammen med en PI) ha en additiv preventiv effekt ved PEP. Det angis at selv om et regime med tre eller flere legemidler kan rettferdiggjøres ved eksposisjon som gir høy risiko for smitte, er det usikkert om den potensielle toksisiteten av et tredje eller fjerde legemiddel rettferdiggjør behandling med så mange legemidler ved mindre risiko for smitte. Det anbefales å tilby et legemiddelregime med to legemidler fordi fordelen av å fullføre hele behandlingen veier opp for å legge til et tredje legemiddel og risikere at pasienten ikke fullfører behandlingen. Den totale mengden virus er mye lavere hos nylig eksponerte helsepersonell enn blant pasienter med etablert HIV-smitte (11).

Forslag til regimer i de amerikanske anbefalingene er (11):
·Zidovudin (300 mg x 2 eller 200 mg x 3) og lamivudin (300 mg x 1 eller 150 mg x 2)
·Zidovudin (300 mg x 2 eller 200 mg x 3) og emtricitabin (200 mg x 1)
·Tenofovir (300 mg x 1) og lamivudin (300 mg x 1 eller 150 mg x 2)
·Tenofovir (300 mg x 1) og emtricitiabin (200 mg x 1)

Alternative basisregimer er angitt som
·Lamivudin (300 mg x 1 eller 150 mg x 2) og stavudin (40 mg x 2)
·Emtricitabin (200 mg x 1) og stavudin (40 mg x 2)
·Lamivudin (300 mg x 1 eller 150 mg x 2) og didanosin (200 mg x 2 eller 400 mg x 2)
·Emtricitabin (200 mg x 1) og didanosin (200 mg x 2 eller 400 mg x 2)

Ved behov for utvidet regime er de foretrukne tilleggspreparatene
·Lopinavir/ritonavir (Kaletra) (400/100 mg x 3)

Konklusjon
Det finnes ingen nasjonale retningslinjer for hvilke legemidler som bør eller skal være del av et PEP-regime ved stikkuhell i Norge. Andre lands retningslinjer angir at dersom det er behov for PEP skal behandlingen startes så tidlig som mulig, og helst innen 1-2 timer etter eksponering. Dette gjelder for alle legemidlene i regimet, og krever at de aktuelle legemidlene er tilgjengelige ved akuttpost til enhver tid, at disse oppbevares riktig og kontrolleres med jevne mellomrom for holdbarhetsdato.

Ved stikkuhell der det er risiko for overføring av HIV skal spesialist i infeksjonsmedisin med erfaring med HIV kontaktes. Valg av legemiddelregime gjøres på bakgrunn av bivirkningsprofil, risiko for interaksjoner med andre legemidler og det som eventuelt er kjent om resistens hos smittekilden. Det er sprikende anbefalinger angående behovet for ett tredje legemiddel i et PEP-regime, og disse beslutningene kan bare tas av spesialist i infeksjonsmedisin med erfaring på området.

Referanser
  1. 1. Rådgiver. Avdeling for infeksjonsovervåkning, Folkehelseinstituttet, pers.medd. 17. august 2006.
  2. 2. Stikkuhell på sprøyter- posteksponeringsprofylakse. Folkehelseinstituttet, august 2005. http://www.fhi.no (17. august 2006).
  3. 3. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (18. august 2006).
  4. 4. Vejledning for brugen af antiviral kemoprofylakse mod HIV-smitte efter ervervsbetinget eksposition, anbefalinger vedr. indikasjon for antiviral kemoprofylakse efter ervervsbetinget eksposition for HIV i sundhedsvæsenet 1998. http://www.sst.dk (4. august 2006).
  5. 5. Lunding S, Balslev U et al. Postekspositionsprofylakse efter seksuel og erhvervsbetinget eksposition for HIV. Ugeskr Læger 2003, 165 (39): 3709-12.
  6. 6. Gerstoft J, Skinhøj P. Postekspositionsprofylakse mod HIV. Ugeskr Læger 165 (39): 3707.
  7. 7. Läkemedelsverket. Antiretroviral behandling av hiv-infektion. http://www.lakemedelsverket.se (23. august 2006).
  8. 8. Puro V, Cicalini S et al. Post-exposure prophylaxis of HIV infection in healthcare workers: Recommandations for the European setting. Eur J Epidemiol 2004; 19: 577-84.
  9. 9. Puro V, De Carli G et al. Postexposure HIV prophylaxis regimen [letter]. Clin Infect Dis 2005; 40 (1): 205-6.
  10. 10. Post exposure prophylaxis. WHO. http://www.who.int/hiv/topics/prophylaxis/en/print.html (7. august 2006).
  11. 11. Department of Health and Human Services, USA. Centers for disease control and prevention. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. 30. september 2005, side 1-17.