Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: Tlf. midlertidig stengt, bruk e-post/webskjema
E-post: MidtNorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2016; spm.nr. 5927, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 15.03.2016

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Fettemulsjon som antidot mot lipofile legemidler

Dato for henvendelse: 15.03.2016

RELIS database 2016; spm.nr. 5927, RELIS Midt-Norge

SPØRSMÅL: Anestesiavdelinger har hatt Intralipid 200 mg/ml i beredskap for overdosering av bupivakain og andre fettløselige legemidler. Intralipid går ut av legemiddelinnkjøpssamarbeidet (LIS) og i følge produsenten er salget nasjonalt også svært lite og mest sannsynlig kun for denne bruken. Den fettemulsjonen som ellers er i bruk på sykehuset nå er SMOFlipid 200 mg/ml. Forskjellen mellom Intralipid og SMOFlipid ser ut til å være type fettsyrer. Er det problematisk å bytte Intralipid til SMOFlipid i denne beredskapen? Er overskuddet av fett så stort at uansett hvilket produkt som blir valgt ville det inneholde nok soyaolje?

Innhold i Intralipid: Fettsyrer av soyaolje (200 mg/ml). Innhold i SMOFlipid: Fettsyrer av fire ulike oljer 200 mg/ml (30% soyaolje, 30% kokosolje/MCT, 25% olivenolje og 15% fiskeolje). Propofol inneholder 50 mg/ml med soyaolje, altså nesten samme mengde soyaolje som i SMOFlipid.

SVAR: Lipidemulsjon inngår i Giftinformasjonssentralens liste over anbefalt lagerhold av antidoter i norske sykehus, og foreslått produkt er fremdeles Intralipid 200 mg/ml. Listen er imidlertid ikke oppdatert siden oktober 2013 (1).

Den bredest aksepterte virkningsmekanismen bak fettemulsjonbehandling av intoksikasjon med fettløselige legemidler er "lipid sink", at fettemulsjonen danner en lipofil fase som reduserer mengden fritt tilgjengelig (lipofilt) virkestoff. Redistribusjon av legemiddel til vevene kan være en tilleggsforklaring på mekanismen som reduserer konsentrasjonen av lipofile substanser i sirkulasjonen. I tillegg spekuleres det i at tilførselen av aminosyrer i seg selv kan redusere kardiotoksiske symptomer ved å tilføre energi og intracellulært kalsium ved å åpne spenningsstyrte kalsiumkanaler (2).

Når det gjelder komposisjonen av fettemulsjonen er det ikke avklart om dette er av kritisk eller vesentlig betydning for effekten generelt eller hvorvidt dette vil variere for enkeltstoffer. I de fleste studier og kasuistikker som er beskrevet har Intralipid (soyaolje) vært benyttet, men også SMOFlipid og andre emulsjoner har vært benyttet som antidot. Teoretisk har slike langkjedete fettsyrer økt bindingskapasitet for lipofile substanser, men fettløseligheten kan variere for enkeltstoffer i ulike fettemulsjoner. Fettløseligheten kan også variere betydelig in vivo, slik at man ikke uten videre kan ekstrapolere fra for eksempel oktanol/vann-koeffisienter. Dyrestudier har så langt ikke identifisert en optimal fettemulsjonskomposisjon for dette formålet, og det finnes ingen sammenlignende kliniske humandata (3-9).

Det er publisert en brasiliansk studie i gris som konkluderer med at SMOFlipid er effektivt for å reversere bupivakainindusert hypotensjon (10). To systematiske oversiktsartikler understreker at fettemulsjon foreløpig ikke er bedre dokumentert enn vasopressorer ved lokalanestetikaintoksikasjon, og at resultatene ved forgiftninger og overdoseringer av andre legemidler er heterogene og dokumentasjonen av beskjeden kvalitet (11, 12).

Oppsummering
Foreløpig er både dokumentasjonen og den kliniske erfaringen med fettemulsjon som antidot mot lipofile legemidler begrenset. Det primære rasjonalet for behandlingen er at lipofile medikamenter bindes til fettemulsjonen slik at fri fraksjon i blo­det reduseres, men også andre effekter av fettemulsjonen kan være av betydning. Hvilken fettemulsjon som er best egnet som antidot er ikke etablert, men det kan ikke utelukkes at ulike fettemulsjoner kan ha noe ulik effekt ved forgiftning/overdose av ulike legemidler, inkludert for lokalanestetika. De fleste beskrivelser av denne bruken omhandler Intralipid , men det foreligger også dyrestudier og humankasuistikker hvor SMOFlipid er brukt med ønsket effekt.

Referanser
  1. 1. Giftinformasjonssentralen. Antidoter - anbefalt lagerhold i norske sykehus. http://www.helsebiblioteket.no/forgiftninger/eliminasjon-og-antidoter/anbefalinger-for-lagerhold-av-antidoter (Sist oppdatert: oktober 2013).
  2. 2. RELIS database 2011; spm.nr. 3986, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  3. 3. Ok SH, Han JY et al. Lipid emulsion-mediated reversal of toxic-dose aminoamide local anesthetic-induced vasodilation in isolated rat aorta. Korean J Anesthesiol. 2013 Apr; 64(4): 353–359.
  4. 4. Cave G, Harvey M et al. Intravenous lipid emulsion as antidote: a summary of published human experience. Emerg Med Australas 2011; 23(2): 123-41.
  5. 5. Weinberg GL. Lipid emulsion infusion: resuscitation for local anesthetic and other drug overdose. Anesthesiology 2012; 117(1): 180-7.
  6. 6. Eren Cevik S, Tasyurek T et al. Intralipid emulsion treatment as an antidote in lipophilic drug intoxications. Am J Emerg Med 2014; 32(9): 1103-8.
  7. 7. Ozcan MS, Weinberg G. Intravenous lipid emulsion for the treatment of drug toxicity. J Intensive Care Med 2014; 29(2): 59-70.
  8. 8. Damitz R, Chauhan A. Parenteral emulsions and liposomes to treat drug overdose. Adv Drug Deliv Rev 2015; 90: 12-23.
  9. 9. Cao D, Heard K et al. Intravenous lipid emulsion in the emergency department: a systematic review of recent literature. J Emerg Med 2015; 48(3): 387-97.
  10. 10. Melo Mde S, Bonfim MR et al. Hemodynamic changes in lipid emulsion therapy (SMOFlipid) for bupivacaine toxicity in swines. Acta Cir Bras 2012; 27(4): 318-24.
  11. 11. Hoegberg LC, Bania TC et al. Systematic review of the effect of intravenous lipid emulsion therapy for local anesthetic toxicity [abstract]. Clin Toxicol (Phila) 2016; 54(3): 167-93.
  12. 12. Levine M, Hoffman RS et al. Systematic review of the effect of intravenous lipid emulsion therapy for non-local anesthetics toxicity [abstract]. Clin Toxicol (Phila) 2016; 54(3): 194-221.