Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: MidtNorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2016; spm.nr. 6291, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 09.11.2016

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Forskjell i effekt av sentralstimulerende midler ved ADHD hos voksne

Dato for henvendelse: 09.11.2016

RELIS database 2016; spm.nr. 6291, RELIS Midt-Norge.

SPØRSMÅL: I behandling av voksne med ADHD brukes ofte metylfenidat (Ritalin) kapsler da disse har forhåndsgodkjent refusjon. Ikke alle pasienter ønsker disse. Er det forskjell i effekt for de ulike sentralstimulerende midlene som brukes ved ADHD? Dersom pasienter opplever utilstrekkelig effekt eller bivirkninger av et sentralstimulerende middel, er det da noe å hente på å bytte til et annet sentralstimulerende middel?

SVAR: Med "sentralstimulerende midler" mener vi her legemidler som inneholder metylfenidat eller amfetamin, mens legemidler som inneholder atomoksetin eller guanfasin holdes utenfor.

I den nasjonale faglige retningslinjen for behandling av ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse er følgende angitt:
En utprøvingsperiode på cirka fire uker med sentralstimulerende middel vil være det mest aktuelle hos personer med diagnose ADHD/ hyperkinetisk forstyrrelse med mindre ulike forhold tilsier utprøving med annet legemiddel. Ved en klar bedring av symptomer og funksjoner i hverdagen anbefales fortsatt behandling med sentralstimulerende legemidler etter cirka fire ukers utprøving. Ved bivirkninger og/eller manglende nytte seponeres behandlingen og andre behandlingsalternativer vurderes (1).

Videre heter det i begrunnelsen:
Det er dokumentert i et stort antall kontrollerte studier at behandling med metylfenidat- eller amfetaminholdige legemidler vil hos 70-80% av barn og ungdom og 50-60% av voksne med ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse gi signifikant reduksjon av symptomer (konsentrasjonsvansker, hyperaktivitet og impulsivitet). Studier har vist at prosentandelen som har positive effekter er høyest ved utprøving med sentralstimulerende midler sammenliknet med atomoksetin og guanfasin (1).

Og til det praktiske:
Valg av legemiddel må gjøres ut fra ønsker fra pasient/pårørende, forskjeller i tid for effekt, varighet av effekt, bivirkningsprofil, misbrukspotensiale og annet. Det skal gis informasjon om forventet nytte og risiko/bivirkninger på kortere- og lengre sikt. Det er viktig at det lages en plan for hvordan kontakten mellom pasient og lege skal være dersom bivirkninger opptrer (1).

Virkningsmekanismen til sentralstimulerende midler ved ADHD er ikke fullstendig klarlagt, men det antas at den stimulerende effekten skyldes hemming av noradrenalin- og dopaminreopptak presynaptisk, og økt utskillelse av disse monoaminene til den synaptiske spalten. Det antas at alle sentralstimulerende legemidler derfor virker på samme måte ved ADHD og det er følgelig ikke teoretisk grunnlag for å anta at det skal være vesentlig forskjell i effekt eller bivirkningsprofil mellom dem. Imidlertid kan forskjeller i frigjøringshastighet fra kapsel/tablett og halveringstid påvirke både effekt og bivirkningsprofil i løpet av døgnet, og gjøre et legemiddelalternativ mer gunstig enn et annet hos en individuell pasient.

En Cochrane-oversikt publisert i september 2014 konkluderte med at metylfenidat var effektivt mot symptomer på hyperaktivitet, impulsivitet, uoppmerksomhet og for pasientens totale kliniske tilstand uten alvorlig klinisk signifikante bivirkninger. Denne artikkelen ble trukket i mai 2016 ettersom forfatterne ikke kunne svare tilfredsstillende på fire kritiske spørsmål om metodologi og ett om bivirkninger (2).

Når det gjelder refusjonsvilkår ved ADHD (hyperkinetiske forstyrrelser) er det kun metylfenidat som er godkjent for voksne. For pasienter over 18 år kan legen søke HELFO om individuell stønad (§3a). HELFO krever i utgangspunktet at pasienten har forsøkt Ritalin kapsler eller andre depotformuleringer av metylfenidat.

Vurdering
Det foreligger ikke gode studier som viser forskjell i effekt av ulike sentralstimulerende legemidler mot ADHD hos voksne, og det foreligger mest dokumentasjon for metylfenidat. Det foreligger heller ikke god dokumentasjon for at det generelt er fordelaktig å bytte fra et sentralstimulerende legemiddel til et annet dersom det først forsøkte ikke har effekt eller gir bivirkninger. Vi forstår den norske nasjonale retningslinjen dithen at det er best dokumentasjon for å forsøke et sentralstimulerende middel, men at ulike andre forhold også kan vurderes med tanke på valg av sentralstimulerende middel. Det er vanskelig å se gode grunner til at pasienter skulle motsette seg å forsøke metylfenidat først. Både behandler og pasient må forholde seg til refusjonsregler, selv om disse også kan ha andre årsaker enn utelukkende medisinsk dokumentasjon. Ved uakseptable bivirkninger og/eller manglende nytte bør behandlingen med det sentralstimulerende legemidlet seponeres og andre behandlingsalternativer vurderes. Alternativene kan være bruk av andre sentralstimulerende legemidler, bruk av ikke-sentralstimulerende legemidler eller ikke-farmakologisk behandling, men dette må vurderes individuelt.

Referanser
  1. 1. Helsedirektoratet. ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse – Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging. IS-2062. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/ (Sist oppdatert: 22. juni 2016).
  2. 2. Epstein T, Patsopoulos NA et al. Immediate-release methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 5. Art. No.: CD005041.