Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: midtnorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2017; spm.nr. 6576, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 11.05.2017

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Naproksen versus diklofenak til eldre

Dato for henvendelse: 11.05.2017

RELIS database 2017; spm.nr. 6576, RELIS Midt-Norge

SPØRSMÅL: Kollega mener at naproksen har mindre bivirkninger enn diklofenak hos eldre, da særlig med tanke på hjerte-/karlidelser. Er det noe i det?

SVAR: Eldre og NSAIDs
Eldre er 4-7 ganger mer utsatt enn yngre for å oppleve NSAID-bivirkninger som fører til sykehusinnleggelse. Dette skyldes blant annet aldersrelaterte farmakokinetiske og farmakodynamiske forandringer, flere kroniske tilstander og gjelder aller mest for de som bruker mange legemidler (1). Alder er en av flere viktige risikofaktorer eller sykdommer som predisponerer for bivirkninger etter NSAIDs, og generelt bør man tilstrebe å unngå bruk av NSAIDs til eldre (1-3).

Bivirkninger av NSAIDs
NSAID har en rekke uheldige effekter som potensielt kan gi alvorlige bivirkninger. NSAID svekker slimhinnen i mage og tarm og kan gi fra dyspeptiske symptomer til livstruende blødninger og perforasjoner. NSAIDs svekker blodplatenes evne til aggregering, hemmer blodgjennomstrømning og urinutskillelse i nyrene, kan utløse eller ytterligere redusere nyrefunksjonen, forverre eller fremprovosere hypertensjon, samt øke risiko for hjerteinfarkt og hjertesvikt (2).

Større grad av COX-2-selektivitet gir størst risikoøkning for kardiovaskulære bivirkninger, mens økende grad av COX-1-hemming gir høyere risikoøkning for mage/ tarm-bivirkninger. For hjertesvikt og nyresvikt virker grad av selektivitet å være av underordnet betydning, og alle NSAIDs gir økt risiko. Diklofenak er i praksis like COX-2-selektivt som celekoksib, mens naproksen anses som en ikke-selektiv COX-2-hemmer (3).

Mage/tarm-bivirkninger
Alle NSAIDs medfører økt risiko for alvorlige mage/tarm-bivirkninger (perforasjon, blødning eller obstruksjon). Risikoen for alvorlige gastrointestinale bivirkninger er sannsynligvis mediert gjennom hemming av COX-1. Selektive NSAID (koksiber) gir derfor mindre forekomst enn ikke-selektive NSAID av både dyspepsi, endoskopiske lesjoner og gastrointestinale ulcuskomplikasjoner. Risikoøkningen er minst for selektive COX-2-hemmere og diklofenak, som gir omtrent en dobling av risiko, og størst for naproksen, som medfører omtrent en firedobling av utgangsrisiko. Tillegg av protonpumpehemmer bør vurderes ved bruk av naproksen til pasienter med høy risiko for mage/tarm-bivirkninger (2, 3).

Hjerte/kar-bivirkninger
Koksiber skal ikke brukes hos pasienter med aterosklerotisk hjertesykdom eller tidligere hjerneslag. Man skal være generelt varsom med bruk av NSAID hos pasienter med hypertensjon. Diklofenak og selektive COX-2-hemmere (koksiber) er kontraindisert hos pasienter med kjent hjerte- og karsykdom som hjertesvikt (NYHA-klasse II-IV), iskemisk hjerteykdom, perifer arteriell sykdom eller cerebrovaskulær sykdom (2).

En stor metaanalyse av 639 randomiserte studier har blitt gjort for å beregne relativ risiko for ulike bivirkninger. Forfatterne fant at alvorlige kardiovaskulære hendelser (hjerteinfarkt eller slag, inkludert dødsfall av disse) økte med omtrent en tredel ved bruk av selektive COX-2-hemmere (RR = 1,37, 95% KI 1,14-1,66) eller diklofenak (RR = 1,41, 95% KI 1,12 – 1,78). Naproksen ga ingen økning i alvorlige kardiovaskulære hendelser (RR = 0,93, 95% KI 0,69 – 1,27). Risikoen for å bli innlagt på sykehus på grunn av hjertesvikt er omtrent doblet for alle NSAIDs i undersøkelsen: Selektive COX-2-hemmere (RR = 2,28, 95% KI 1,62 – 3,20), diklofenak (RR = 1,85, 95% KI 1,17 – 2,94), ibuprofen (RR = 2,49 95% KI 1,19 – 5,20) og naproksen (RR = 1,87, 95% KI 1,10 – 3,16) (4).

Generelt er den relative risikoøkningen ved bruk av NSAIDs større for mage/tarm-bivirkninger enn for hjerte-kar-bivirkninger, men fordi alvorlige hjerte/ kar-hendelser er vanligere enn alvorlige mage/tarm-bivirkninger er den absolutte risikoøkningen størst for hjerte/kar-bivirkninger. Hjerte/kar-bivirkningene er også av mer alvorlig karakter og mer irreversible enn mage/tarm-bivirkningene. Mens den relative risikoøkningen som hovedregel er uavhengig av øvrige risikofaktorer, vil den absolutte risikoøkningen være større for de med høy utgangsrisiko. På bakgrunn av dette bør naproksen være førstevalg til de aller fleste som har behov for et systemisk NSAID ettersom dette er det eneste NSAID som sannsynligvis ikke medfører økt risiko for hjerte/kar-bivirkninger (1).

Alle NSAIDs har utelukkende symptomatisk effekt. Det er ikke klinisk relevante forskjeller i analgetisk effekt mellom ulike klassiske NSAIDs, eller mellom klassiske NSAIDs og meir selektive COX2-hemmere. Ved bruk av NSAID skal alltid laveste effektive dose brukes i kortest mulig tid (1).

KONKLUSJON
Eldre har økt risiko for bivirkninger ved bruk av NSAIDs og generelt bør man tilstrebe å unngå bruk av NSAIDs til eldre. Selektive COX-2-hemmerne har vist seg å kunne gi alvorlige kardiovaskulære bivirkninger. Diklofenak er i praksis like COX-2-selektivt som celekoksib, og gir dermed økt risiko for kardiovaskulære bivirkninger. Risikoen for slike bivirkninger øker med alderen og en rekke andre risikofaktorer. Naproksen anses som en ikke-selektiv COX-2-hemmer, og er førstevalg til de aller fleste som har behov for et systemisk NSAID ettersom naproksen er det eneste NSAID som sannsynligvis ikke medfører økt risiko for hjerte/kar-bivirkninger. Naproksen gir økt risiko for mage-tarmbivirkninger, og tillegg av protonpumpehemmer bør vurderes hos de med forhøyet risiko for mage/tarm-bivirkninger

Referanser
  1. 1. Roland, PD. NSAIDs: «Det er fali’ det!». Utposten 2015; 1: 52-3. https://relis.no/Publikasjoner/2015/NSAIDs_Det_er_fali_det/ (Publisert: 23. februar 2015).
  2. 2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID). http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 10. juni 2016).
  3. 3. KUPP - Riktigere bruk av NSAIDs (brosjyre). https://legemiddelverket.no/bivirkninger-og-sikkerhet/rad-til-helsepersonell/riktigere-bruk-av-nsaids (Publisert 21. september 2016).
  4. 4. Coxib and traditional NSAIDs Trialists Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013; 382(9894): 769-779.