Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: midtnorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2018; spm.nr. 7172, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 31.08.2018

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Arytmier av amitriptylin i kombinasjon med escitalopram

Dato for henvendelse: 31.08.2018

RELIS database 2018; spm.nr. 7172, RELIS Midt-Norge

SPØRSMÅL: En pasient har brukt 20 mg amitriptylin (Sarotex) om kvelden og 20 mg escitalopram (Cipralex) om morgenen i mange år. I tillegg bruker pasienten 2,5 mg naratriptan (Naramig) 3-4 ganger ukentlig samt daglig inntak av kodeintabletter. Ved rekvirering oppdages interaksjon mellom amitriptylin og escitalopram med risiko for alvorlige hjerterytmeforstyrrelser. Ved nedtrapping av amitriptylin eller escitalopram blir pasienten suicidal. Spesialisthelsetjenesten er forsøkt uten hell. Hva slags arytmier er det snakk om? Hvor stor er risikoen for at disse arytmiene inntreffer etter mange års bruk av amitriptylin og escitalopram? Finnes det andre alternativer som kombinerer den samlede effekten som pasienten har av escitalopram og amitriptylin uten at pasienten settes i fare for alvorlige arytmier?

SVAR: RELIS har tidligere utredet flere lignende spørsmål. Ved oppdatert litteratursøk består svar fra tidligere utredninger og utdrag fra sakene gjengis under:

Som spørsmålsstiller påpeker er det en kjent interaksjon mellom escitalopram og amitriptylin som gir økt risiko for arytmier (1). RELIS har tidligere vurdert samtidig behandling med esitalopram og amitriptylin og konkludert med at kombinasjonen bør unngås. Både escitalopram og amitriptylin kan gi forlengelse av QT-tiden, og escitalopram er kontraindisert ved samtidig bruk av legemidler som er kjent for QT-forlengelse (som amitriptylin) (2). Forlenget QT-tid er forbundet med økt risiko for en form for ventrikkeltakykardi, torsades de pointes, som kan gå over til ventrikkelflimmer og føre til død. Dokumenterte og mulige risikofaktorer for forlenget QT-intervall og utvikling av torsades de pointes ved bruk av legemidler er blant annet bærerskap av gen som gir lang QT-tid syndrom, høy alder, kvinnelig kjønn, kjent hjertesykdom (bradykardi, kardiovaskulær sykdom og hjertesvikt), hypokalemi, hypomagnesemi, hypokalsemi, kombinasjonsbehandling av legemidler som hver for seg gir forlenget QT-tid og høye serumkonsentrasjoner av det aktuelle legemidlet (3).

Den aktuelle pasienten er en kvinne. Ut fra opplysningene som foreligger har ikke pasienten andre kjente risikofaktorer for forlenget QT-tid og arytmier enn bruk av escitalopram og amitriptylin. Legen anbefales å forhøre seg med pasienten om hvorvidt det foreligger tilfeller av plutselig hjertedød i familien og om pasienten har opplevd synkoper, nærsynkoper eller hjerterytmeforstyrrelser (3).

Det er vanskelig å vurdere sannsynligheten for om den aktuelle pasienten vil oppleve forlengelse av QT-tiden etter flere års bruk av amitriptylin og escitalopram. Generelt er bivirkninger mest vanlig ved oppstart av legemidler eller ved doseøkning, men det er heller ikke ukjent at bivirkninger kan oppstå lenge etter oppstart med et legemiddel. Risikoen for bivirkninger vil også øke ved økende alder.

Generelt sett er kombinasjonen av trisyklisk antidepressivum (amitriptylin) og selektiv serotonin reopptakshemmer (SSRI) lite rasjonell sett i et farmodynamisk perspektiv (2). SSRIer og trisykliske antidepressiver virker antakelig ved svært lignende mekanismer og er omtrent like effektive i behandling av flere psykiatriske diagnoser. Om man ønsker effekt mot for eksempel angst eller depresjon i tillegg til behandling av kroniske smerter, kan monoterapi med amitriptylin i passende dose være et alternativ i stedet for, heller enn i kombinasjon med SSRI. En bør være oppmerksom på amitriptylins sederende effekter, som i noen tilfeller kan være nyttig terapeutisk (4).

Dersom behandlende lege finner det riktig å fortsette samtidig behandling med SSRI og amitriptylin, anbefales det å forsøke et skifte fra escitalopram til sertralin, siden sertralin er assosiert med lavere risiko for forlenget QT-tid og arytmier. Sertralin har, i motsetning til andre SSRI, heller ikke kjente farmakokinetiske interaksjoner med amitriptylin. Dosene for sertralin og amitriptylin bør holdes så lave som mulig. Vi anbefaler å utføre EKG-monitorering etter oppstart og doseøkning og å kontrollere elektrolyttstatus. Bruk av andre medikamenter som kan forårsake forlenget QT-tid bør unngås. Pasienten bør informeres om å ta rask kontakt med lege ved symptomer som nyoppstått svimmelhet, besvimelser eller hjertebank. EKG-monitorering bør da utføres. Ved QTc-tider på over 450-500 ms øker risikoen for arytmier som torsades de pointes markant og aktuelle medikamenter bør seponeres (3).

KONKLUSJON
Både escitalopram og amitriptylin kan gi bivirkninger i form av forlengelse av QT-tiden. Forlenget QT-tid er forbundet med økt risiko for en form for ventrikkeltakykardi, torsades de pointes, som kan gå over til ventrikkelflimmer og føre til død. Samtidig behandling med esitalopram og amitriptylin oppgis å være kontraindisert og bør unngås. Selv om pasienten har brukt denne kombinasjonen i flere år, kan bivirkninger oppstå lenge etter oppstart med et legemiddel. Ved behov for å kombinere amitriptylin med et SSRI, kan escitalopram erstattes med sertralin som har lavere risiko for QT-forlengelse. Monoterapi med amitriptylin i passende dose kan også være et alternativ i stedet for, heller enn i kombinasjon med SSRI.

Referanser
  1. 1. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 29. august 2018).
  2. 2. RELIS database 2017; spm.nr. 6692, RELIS Midt-Norge (www.relis.no).
  3. 3. RELIS database 2016; spm.nr. 6134, RELIS Midt-Norge (www.relis.no).
  4. 4. RELIS database 2018; spm.nr. 5122, RELIS Nord-Norge (www.relis.no).