Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: midtnorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2018; spm.nr. 7214, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 28.09.2018

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Astma og NSAIDs

Dato for henvendelse: 28.09.2018

RELIS database 2018; spm.nr. 7214, RELIS Midt-Norge

SPØRSMÅL: Kan astmatikere bruke NSAIDs, eller er astma en kontraindikasjon mot å bruke NSAIDs uten unntak? Kan man forsøke behandling med NSAIDs hos en pasient med astma hvis man vet at vedkommende har tolerert NSAIDs tidligere?

SVAR: NSAIDs kan utløse flere typer hypersensitivitetsreaksjoner. Hos pasienter med astma kan NSAIDs utløse en pseudoallergisk reaksjon som ikke er immunologisk betinget, kalt NSAIDs hypersensitivitet (1-8). Denne tilstanden er også kjent som blant annet Aspirin-hypersensitivitet og salisylindusert astma. NSAIDs hypersensitivitet, astma og kronisk rhinosinusitt utgjør Aspirin-exacerbated respiratory disease (AERD) eller NSAIDs-exacerbated respiratory disease (NERD) (3-8).

Det er antatt at mekanismen bak NSAIDs hypersensitivitet skyldes syklooksygenase-1 (COX-1)-hemming med påfølgende forskyvning mot leukotrienproduksjon. Leukotriener har betennelsesfremmende effekt, og i lungevev frembringer leukotriener bronkospasme, økt slimproduksjon og slimhinneødem (3-9). Det er funnet kryssreaktivitet for alle NSAIDs (1, 2, 10).

Symptomer på NSAIDs hypersensitivitet hos en pasient med astma, er vanligvis forverring av symptomer fra øvre- og nedre luftveier cirka 30 minutter til tre timer etter inntak av NSAID. Alvorlighetsgrad av symptomer er relatert til både dose og grad av COX-1-hemming av inntatt NSAIDs. Dette betyr at symptomer kan variere fra nesetetthet til bronkokonstriksjon med behov for intubasjon (3, 8). Ved utvikling av alvorlig bronkokonstriksjon, tilkommer det ofte også hypotensjon, urtikaria og angioødem som gjør det vanskelig å skille tilstanden klinisk fra anafylaksi (8). Eksponeringsforsøk har vist at acetylsalisylsyredoser så lave som 10-30 mg har utløst bronkokonstriksjon hos enkelte pasienter (3, 8).

Det er anslått at 2-20% og av pasienter med astma har NSAIDs hypersensitivitet (9, 10). Sannsynligheten for at en pasient med astma også har NSAIDs hypersensitivitet øker hvis pasienten har kronisk rhinosinusitt og nesepolypper. En metaanalyse anslår at hos pasienter med astma har 7% NERD og ved alvorlig astma har 14% NERD. I en studie som inkluderte 80 pasienter som undergikk behandling og oppfølging for diverse allergiske lidelser, fant man ved provokasjonsforsøk at 49% hadde NSAIDs hypersensitivitet, i motsetning til antatt 36% ved egenrapportering i forkant av provokasjonsforsøket (8). Provokasjonsforsøk er den sikreste metoden for å stille diagnosen NSAIDs hypersensitivitet. Egenrapportering trenger ikke nødvendigvis å avdekke NSAIDs hypersensitivitet (3, 8).

NSAIDs er kontraindiserte hos pasienter med kjent NSAIDs hypersensitivitet. Hos pasienter med astma der det ikke foreligger kjent NSAIDs hypersensitivitet skal forskrivning og behandling med NSAIDs gjennomføres med forsiktighet. Pasienten bør obsvereres i 2-3 timer etter inntak og det bør foreligge tilgang til nødvendig og kyndig akuttberedskap (1, 2, 12, 13, 15).

Hos pasienter med astma og der det er kjent at pasienten har tolerert NSAIDs godt tidligere bør det også utvises forsiktighet ved bruk av NSAIDs.

Provokasjonsforsøk har vist at pasienter som har reagert på COX-1-hemmere, tolerer selektive COX-2-hemmere bedre (1, 2, 10). Ved behov kan selektive COX-2-hemmere, også kjent som koksiber, og svake COX-1-hemmere som paracetamol være behandlingsalternativ hos pasienter med astma (1, 2, 8, 10, 11, 14, 15). Det finnes rapporter om kryssreaksjoner mellom koksiber og tradisjonelle NSAIDs (1, 10). Det er ikke kjent hvilken mekanisme som ligger bak denne kryssreaksjonen, men alle selektive COX-2-hemmere har noe COX-1-hemmende effekt.

Desensitiseringsbehandling kan være et alternativ for slike pasienter som av ulike årsaker må bruke NSAIDs. Både desensitiseringsbehandling og provokasjonsforsøk bør gjennomføres hos relevant spesialist (4).

KONKLUSJON

NSAIDs er kontraindiserte hos pasienter med astma med kjent NSAIDs hypersensitivitet. Behandling med NSAIDs hos pasienter med astma uten kjent NSAIDs hypersensitivitet er strengt tatt ikke kontraindisert, men behandlingen bør gjennomføres med forsiktighet og med tilgang til nødvendig akuttberedskap samt observasjon i etterkant av inntaket.

Forsiktighet bør også utvises ved forskrivning til pasienter med astma som tidligere tilsynelatende har tolerert NSAIDs uten reaksjon. Egenrapportering som metode for å avdekke NSAIDs hypersensitivitet kan være mangelfull og usikker.

Provokasjonstester viser at pasienter med NSAIDs hypersensitivitet tolererer selektive COX-2-hemmere og en svak COX-1-hemmer som paracetamol bedre enn tradisjonelle NSAIDs med sterkere COX-1-hemming. Utredning med provokasjonstest og behandling med desensitisering kan være alternativ for enkelte pasienter som av ulike årsaker er nødt til å bruke NSAIDs. Det anbefales at man vurderer nytte av behandling med NSAIDs hos pasienter med astma opp mot risiko ved behandlingen.

Referanser
  1. 1. RELIS database 2011; spm.nr. 4064, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  2. 2. RELIS database 2008; spm.nr. 2728, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  3. 3. Kowalski M.L, Makowska J.S et al. Hypersensitivity to nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)- classification, diagnosis and management: review of the EAACI/ENDA* and GA2LEN/HANNA*. Allergy 2011; 66(7): 818-29.
  4. 4. Chalabianloo F. Hypersensitivitet ved bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. Tidsskr Nor Lægeforen 2012; 17(132): 1961-3.
  5. 5. Hamad AM, Sutcliffe AM et al. Aspirin-induced asthma. Clinical aspects, pathogenesis and management. Drugs 2014; 64/21): 2417-32.
  6. 6. Simon RA, Adkinsons NF et al. NSAIDs (including aspirin): Allergic and pseudoallergi reactions. Version 18.0 In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 1. august 2017).
  7. 7. Wöhrl S. NSAIDs hypersensitivity - recommendations for diagnostic work up and patient management. Allergo J Int. 2018; 27(4): 114-21.
  8. 8. Laidlaw TM, Israel E et al. Aspirin-exacerbated respiratory disease. Version 14.0 In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 8. mars 2018).
  9. 9. RELIS database 2013; spm.nr. 4816, RELIS Midt- Norge. (www.relis.no).
  10. 10. Reikvam Å, Hexeberg S et al. Klinisk bruk av COX-hemmere - en konsensus. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 5(126): 591-5.
  11. 11. Aronson JK, editor. Meylers side effects of drugs 2016; 16th ed., vol 5: 241.
  12. 12. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Ikke-steroide antiinflammatoriske midler. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 20. januar 2017).
  13. 13. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Aspirin, Diclofenac, Ibumetin, Naproxen, Celebra. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 7. juni 2018
  14. 14. Global strategy for asthma management and prevention 2018 update. https://ginasthma.org/(Sist oppdatert: 2018).
  15. 15. Norsk allmennlegeforening. Astmaveileder for allmennpraksis. http://www. legeforeningen.no/ (Sist oppdatert: 2015).