Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: MidtNorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2019; spm.nr. 7543, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 02.05.2019

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Maksimalt anbefalt døgndose metylfenidat

Dato for henvendelse: 02.05.2019

RELIS database 2019; spm.nr. 7543, RELIS Midt-Norge.

SPØRSMÅL: En pasient med ADHD har forsøkt ulike preparater mot ADHD-symptomer. Metylfenidat depottabletter (Concerta) 54 mg ga effekt på konsentrasjon, men pasienten opplevde fortsatt vansker med prokrastinering. Lisdeksamfetamin (Aduvanz) 70 mg ga effekt, særlig med tanke på energinivå og igangsetting (trening og kosthold), men ikke så god effekt på konsentrasjon som metylfenidat depottabletter ga. Pasienten ønsker nå å bytte tilbake til metylfenidat depottabletter på grunn av bedre effekt på konsentrasjon, men på grunn av fortsatte restsymptomer (konsentrasjonsvansker, vansker med tidsberegning, prokrastinering), ønsker pasienten å forsøke tillegg med korttidsvirkende metylfenidat tabletter (Ritalin). Hva er maksimalt anbefalt døgndose med metylfenidat ved kombinasjonsbehandling med depottabletter og vanlige tabletter?

SVAR: Individuelle forskjeller i respons på behandling med metylfenidat er vanlig. Dosering av metylfenidat er individuell og bør styres etter effekt og bivirkninger. Da det finnes ulike metylfenidat-preparater med ulik virketid, kan det være aktuelt å bruke visse kombinasjoner av disse preparatene for å sørge for tilstrekkelig lang virketid hos pasienter som opplever god, men kortvarig effekt av metylfenidat (1).

Oppstart av behandling med metylfenidat depottabletter hos voksne er ikke anbefalt. Hos ungdom som har vedvarende symptomer i voksen alder og som har vist klar nytte av behandling med metylfenidat, kan det være hensiktsmessig å fortsette behandlingen inn i voksen alder. I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til metylfenidat depottabletter er maksimal daglige dose angitt å være 54 mg (2). En liten effekt er vist for bruk av metylfenidat depottabletter hos voksne i doseområde 18-72 mg/døgn i inntil 5 uker. Flere andre kilder angir 72 mg/døgn som maksimal døgndose for metylfenidat depottabletter hos voksne (3, 4).

Preparatomtalen til metylfenidat tabletter oppgir at maksimal dose er 60 mg/døgn (5). Også flere andre kilder anbefaler 60 mg som maksimal døgndose av metylfenidat tabletter hos voksne (3, 4).

I preparatomtalen til metylfenidat kapsler med modifisert frisetting er maksimal døgndose 60 mg ved behandling av ADHD hos barn, og 80 mg ved behandling av ADHD hos voksne (6).

I Norsk legemiddelhåndbok angis vedlikeholdsdose med vanlige tabletter å være 30-80 mg/døgn, men av og til opptil 100 mg/døgn. Vedlikeholdsdose metylfenidat depottabletter er oppgitt å være 36–90 mg som engangsdose om morgenen. Ved bruk av metylfenidat kapsler med modifisert frisetting er doseringen 40–60 mg/døgn som engangsdose om morgen, men med vurdering av eventuell ettermiddagsdose (7).

BMJ Best practice anbefaler opptitrering etter klinisk respons til maksimalt 108 mg/døgn av metylfenidat depottabletter. For vanlige metylfenidat tabletter angir de en maksimal døgndose på 100 mg, og tilsvarende 20-90 mg/døgn som engangsdose om morgenen for metylfenidat kapsler med modifisert frisetting (8).

Maksimale anbefalte døgndoser varierer mellom de ulike formuleringene av metylfenidat. Vi har ikke funnet studier hvor man har undersøkt øvre grense metylfenidat ved kombinasjonsbehandling med ulike metylfenidat formuleringer. Dosering av metylfenidat er individuell og må styres etter effekt og bivirkninger. Serumkonsentrasjonsmålinger kan være et verktøy til hjelp for klinikeren i slike tilfeller.

Det er foreslått flere mulige strategier for å optimalisere behandling med metylfenidat. Metylfenidat i depotformulering kan gis to ganger daglig dersom dette er det som gir best effekt hos pasienten. Dosering av depotpreparat sent på dagen kan bidra til søvnvansker. Alternativt til dosering av depotpreparat to ganger daglig kan kombinasjonsbehandling med langtidsvirkende og korttidsvirkende metylfenidat forsøkes. Dette er relativt vanlig i klinisk praksis. En annen mulighet er kun å bruke kortidsvirkende tabletter dosert tre ganger i døgnet. Vi har tidligere konkludert med at vi ikke kan gi noen klare anbefalinger når det gjelder hva som er den beste måten å dele opp dosene av metylfenidat på (9, 10).

Det bør foreligge spesielle grunner dersom man velger å gi metylfenidat utenfor godkjent indikasjon, som for eksempel høyere doser eller andre doseringsregimer. Det er mangelfull kunnskap når det gjelder effekt og bivirkninger når doser utover anbefalingene brukes. Legen har et særskilt ansvar ved forskrivning utenfor godkjent markedsføringstillatelse, og må følge pasienten tett med tanke på effekt og bivirkninger (11).

KONKLUSJON
Maksimale anbefalte døgndoser varierer mellom de ulike formuleringene av metylfenidat. Vi har ikke funnet studier hvor man har undersøkt øvre grense metylfenidat ved kombinasjonsbehandling med ulike metylfenidat formuleringer. Det er flere mulige strategier for å optimalisere behandling med metylfenidat. Vi kan ikke gi noen klare anbefalinger når det gjelder hva som er den beste måten å dele opp dosene av metylfenidat på. Dosering av metylfenidat er individuell og må styres etter effekt og bivirkninger.

Referanser
  1. 1. Holmen LB, Jahnsen JA. Tiltak ved kortvarig effekt av sentralstimulerende medikamenter. www.relis.no (Publisert: 30. november 2017).
  2. 2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Concerta. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 13. desember 2018).
  3. 3. Lexicomp in UpToDate. Methylphenidate: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 30. april 2019).
  4. 4. Clinical Pharmacology 2019 database. Methylphenidate. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sist oppdatert: 11.mars 2019).
  5. 5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ritalin tabletter. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 7. november 2017).
  6. 6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ritalin kapsler. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 7. november 2017).
  7. 7. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Metylfenidat. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 4. juni 2018).
  8. 8. Attention deficit hyperactivity disorder in adults. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 30. oktober 2018).
  9. 9. RELIS database 2016; spm.nr. 6048, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  10. 10. RELIS database 2017; spm.nr. 8145, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  11. 11. Eek AK, Westergren T. Dosering av metylfenidat utover anbefalt døgndose. www.relis.no (Publisert: 30. november 2017).