Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: midtnorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2019; spm.nr. 7729, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 10.09.2019

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Legemidler for vektreduksjon

Dato for henvendelse: 10.09.2019

RELIS database 2019; spm.nr. 7729, RELIS Midt-Norge

SPØRSMÅL: En overvektig pasient i 60-årene under behandling med fire tabletter naltrekson+bupropion (Mysimba) daglig har redusert kroppsvekt med 7% i løpet av de første 16 ukene og har nå holdt stabil vekt i totalt ett år etter oppstart med behandling. Kosthold og fysisk aktivitet er bevisstgjort og pasienten sliter med fysisk aktivitet utenom 100% stilling i aktiv jobb. Spørsmålsstiller er usikker på grunnlag for videre behandling med naltrekson+bupropion (eventuelt øke dosen) og vurderer oppstart med semaglutid (Ozempic) da HbA1c er i grenseland for diabetes type 2, enten alene eller i kombinasjon med naltrekson+bupropion.

SVAR: I Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos voksne angis det at minst 30 minutter daglig moderat fysisk aktivitet anbefales for å bedre helsen og at redusert energiinntak er nødvendig for vektnedgang. Vektreduksjon på 5–10% anses som tilstrekkelig med tanke på ønsket helsegevinst, selv om normalvekt ikke er oppnådd. Ved fedme og fedme med vektrelaterte komplikasjoner som diabetes type 2 eller søvnapne kan det være nødvendig med større vektreduksjon for å oppnå ønsket helseeffekt (1).

Daglig, moderat fysisk aktivitet i 60–90 minutter anbefales for å vedlikeholde en vektreduksjon. I tillegg er det mange med fedme som sliter med tunge psykologiske traumer i sin sykehistorie. Psykologisk hjelp er derfor en viktig og nødvendig del av tilbudet. For noen pasienter vil ikke livsstilsbehandling føre fram, og da kan bariatrisk kirurgi være indisert. Langvarig oppfølging er nødvendig uansett hvilke tilbud som gis (1).

Valg av legemiddel må individualiseres, både med tanke på bivirkningsprofil, kontraindikasjoner og relevant komorbiditet. Vekten øker vanligvis gradvis etter seponering av behandlingen og pasienter som har oppnådd en vektreduksjon bør derfor fortsette med medikamentet for å unngå vektøkning (1).

I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til naltrekson+bupropion oppgis det at legemidlet bør seponeres etter 16 uker hvis pasienten ikke har mistet minst 5% av sin innledende kroppsvekt. Behovet for fortsatt behandling bør vurderes etter 16 uker og deretter revurderes årlig (2). Ved effekt av naltrekson+bupropion kan behandlingen pågå i lang tid (3). Maksimal anbefalt daglig dose er to tabletter to ganger daglig (2).

Bupropion er en reopptakshemmer av dopamin og noradrenalin. Naltrekson er en opioidantagonist som kompetitivt blokkerer virkningen av morfinlignende stoffer. Dette skal gi en synergistisk vektreduksjon gjennom påvirkning av sentrale mekanismer som kontrollerer appetitt og matinntak. Sammenlignet med placebo har legemidlet vist å kunne redusere vekten med omtrent 4-5 % (6). Grunnet uavklart kardiovaskulær sikkerhet og risiko for alvorlige bivirkninger er bupropion+naltrekson ikke regnet som førstevalg ved medikamentell behandling av overvekt (4).

I UpToDate oppgis det at monopreparater foretrekkes fremfor kombinasjonspreparater (som naltrekson+bupropion) hos pasienter der legemiddelbehandling mot overvekt er indisert (5). Liraglutid (Saxenda) er en GLP-1-analog med godkjent indikasjon for vektreduksjon (6). Liraglutid synes å foretrekkes fremfor orlistat på grunn av orlistats gastrointestinale bivirkninger (5, 6).

For enkelte pasienter (alder<60 år og/eller KMI>35 kg/m2 og tidligere svangerskapsdiabetes) med redusert glukosetoleranse, redusert fastende glukose eller HbA1C mellom 5,7-6,4% (39-46 mmol/mol), der livsstilsendringer ikke har bedret glykemisk indeks, anbefaler UpToDate og American Diabetes Association metformin som forebyggende behandling mot diabetes type 2 (7).

Semaglutid (GLP-1-analog, samme legemiddelgruppe som liraglutid) har ikke vektreduksjon som godkjent indikasjon og er heller ikke førstevalg ved behandling av diabetes type 2 (8, 9). Generelt har GLP-1-analoger vist å redusere HbA1c med inntil 1% og gir en moderat vektreduksjon (9). I UpToDate anbefales blant annet ikke liraglutid som forebyggende behandling mot diabetes type 2 blant annet på grunn av dens beskjedne effekt på forebygging av diabetes type 2 (7). Forskrivende lege påtar seg et særlig ansvar ved rekvirering av legemidler utenfor godkjent indikasjon.

KONKLUSJON
Ved effekt av vektreduserende legemidler kan behandlingen pågå i lang tid. Maksimal anbefalt daglig dose av naltrekson+bupropion er to tabletter to ganger daglig. Monopreparatene Orlistat eller liraglutid foretrekkes fremfor bupropion+naltrekson som vektreduserende legemiddelbehandling på grunn av dens uavklarte kardiovaskulær sikkerhet og risiko for alvorlige bivirkninger. Bruken av orlistat begrenses ofte på grunn av gastrointestinale bivirkninger. Semaglutid har ikke vektreduksjon som godkjent indikasjon. Forskrivende lege påtar seg et særlig ansvar ved rekvirering av legemidler utenfor godkjent indikasjon. Noen oppslagsverk angir at enkelte pasienter kan bruke metformin som forebyggende behandling mot diabetes type 2 og at GLP-1-analoger (som liraglutid) ikke anbefales til dette.

Referanser
  1. 1. Nasjonal faglig retningslinje for primærhelsetjenesten. Forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos voksne. https://www.helsedirektoratet.no/ (9. september 2019).
  2. 2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Mysimba. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 14. august 2019).
  3. 3. Norsk elektronisk legehåndbok. Overvekt og fedme. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 20. februar 2018).
  4. 4. RELIS database 2018; spm.nr. 12836, RELIS Vest (www.relis.no).
  5. 5. Perreault L. Obesity in adults: Drug therapy. Version 54.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 13. august 2019).
  6. 6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Saxenda. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 16. mai 2019)
  7. 7. McCulloch DK, Robertson P. Prevention of type 2 diabetes mellitus. Version 39.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 3. juli 2019).
  8. 8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ozempic. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 20. februar 2019).
  9. 9. RELIS og regionale avdelinger for klinisk farmakologi. Diabetes type 2 i allmennpraksis. Brosjyre i forbindelse med KUPP-kampanje høsten 2018.