Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Nord-Norge
Tlf: 777 55998
E-post: relis@unn.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2006; spm.nr. 1103, RELIS Nord-Norge

Dato for henvendelse: 23.02.2006

  • RELIS Nord-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Nitroprussid

Dato for henvendelse: 23.02.2006

RELIS database 2006; spm.nr. 1103, RELIS Nord-Norge

SPØRSMÅL: Ved metabolisering av nitroprussid blir det dannet cyanid (HCN) og thiocyanat. Dette gir bivirkninger ved langvarig behandling. Er hovedproblemet konsentrasjonen av HCN og thiocyanat i blod, eller er det effekten på hemoglobin som er viktigst?

SVAR: Nitroprussid blir spaltet gjennom en prosess som ikke involverer enzymer, og det blir dannet fem cyanat ioner for hver nitrosogruppe som blir frigjort.

Hydrogencyanid (HCN)
HCN (også kallt "cyanid" eller "prussin syre") har en pKa=9,3, hvilket betyr at den udissosierte formen dominerer ved fysiologisk pH. Av den totale mengden HCN i blod, finns 98-99% i erytrocyttene. Cyanat binder seg til treverdig jern, hovedsakelig i methemoglobin og cytokromer i mitokondriene. Teoretisk kan 1 gram methemoglobin binde 60 micromol cyanat og danne cyanmethemoglobin (1). En person med normalt blodvolum og normale methemoglobinnivå vil dermed kunne binde inntil 200 micromol cyanat via denne mekanismen. Denne mengden er mye mindre enn det som normalt blir dannet ved behandling av hypertensive kriser med nitroprussid (1,2).

Nitrosogruppen i nitroprussid har en kraftig oksydativ effekt og kan øke andelen methemoglobin. Distribusjonsvolumet (Vd) for HCN vil variere da Vd er avhengig av totalkonsentrasjonen av HCN og mengden methemoglobin.

HCN diffunderer fra erytrocyttene til andre celler ved en adekvat konsentrasjonsgradient, og det er sannsynlig at denne prosessen går relativt hurtig. Ved tilstrekkelig høy konsentrasjon vil oksygenomsettingen i mitockondriene hemmes og gi metabolsk acidose. HCN hemmer også enzymer som ikke inngår i elektrontransportkjeden.

Thiocyanat
Erytrocytter inneholder ikke rhodanase, enzymet som er nødvendig for å metabolisere cyanat til thiocyanat. Det hastighetsbegrensende trinnet ved dannelsen av thiocyanat er tilgangen til svoveldonorer (thiosulfat, cystin, cystein). Toksisiteten av thiocyanat er omlag 1/100 av cyanat, og halveringstiden er omlag 3 døgn. Milde toksiske effekter (tinnitus, miose, hyperefleksi) er rapportert ved ved plasmakonsentrasjoner på 50-100 mg/l (60 mg/l = 1 mmol/l), og det er rapportert om dødsfall ved konsentrasjon på 200 mg/l. Thiocyanat kan akkumuleres i blod hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon eller ved vedvarende infusjon av nitroprussid i dose på 2-3 microg/kg/min. Flere kilder anbefaler at plasmakonsentrasjonen av thiocyanat ikke bør overstige 1 mmol/l, og at man bør måle serumkonsentrasjonen regelmessig ved vedvarende bruk av høye doser nitroprussid (2,3).

Methemoglobinemi
Nitroprussidindusert methemoglobinemi er hurtig reversibel når infusjonen blir stoppet. Klinisk relevant (over 10%) methemoglobinemi etter nitroprussinbehandlling er sjelden, og vil stort sett kun være aktuelt hos pasienter som har fått en totaldose på mer enn 10 mg/kg. Typiske kliniske tegn vil være oksygenunderskudd selv om artrielt partialtrykk av oksygen er cardiac output er normale. Monitorering av cyanmethemoglobin har teoretiske fordeler, men er ikke tilfredsstillende undersøkt (1).

Konklusjon
En klinisk relevant methemoglobinemi vil bare være aktuell ved langvarig infusjon av meget høye doser nitroprussid.

HCN diffunderer hurtig fra erytrocytter til celler hvor den vil ha en toksisk effekt. En høy konsentrasjon av HCN i erytrocytter kan derfor være et tegn på begynnende forgiftning, men effekten på hemoglobinet vil i denne sammenhengen være underordnet.

Thiocyanat kan akkumuleres hos pasienter ved nedsatt nyrefunksjon og ved langvarig infusjon av nitroprussid i doser over 2-3 microgram/kg/min. Den toksiske effekten vil være avhengig av plasmakonsentrasjonen.

Kort oppsummert betyr dette at effekten på hemoglobinet er av mindre betydning enn konsentrasjonen av HCN og thiocyanat.

Referanser
  1. 1. Schulz V. Clinical pharmacokinetics of nitroprusside, cyanide, thiosulphate an thiocyanate. Clin Pharmacol 1984; 9: 239-51.
  2. 2. McEvoy GK, editor. American Hospital Formulary Service (AHFS) Drug information 2001 ed.: 1812-20.
  3. 3. Pakningsvedlegg Nitropress® .