Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Nord-Norge
Tlf: 777 55998
E-post: relis@unn.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2012; spm.nr. 2722, RELIS Nord-Norge

Dato for henvendelse: 24.01.2012

  • RELIS Nord-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Dosering av metotreksat ved forhøyet serum-kreatinin

Dato for henvendelse: 24.01.2012

RELIS database 2012; spm.nr. 2722, RELIS Nord-Norge

SPØRSMÅL: Det vurderes å behandle en kreftpasient med metotreksat 30-50 mg/m2, som er standarddosering ved aktuell indikasjon. Pasienten veier 52 kg og har en serumkreatinin på 187 umol/L. Hvordan er det med dosering av metotreksat til pasienter med redusert nyrefunksjon?

SVAR: I følge preparatomtalen (SPC) elimineres metotreksat renalt. Ved høydosebehandling blir 7-30 % av dosen eliminert som metabolitten 7-hydroksymetotreksat. Både metotreksat og 7-hydroksymetotreksat kan felles ut i nyretubuli og forårsake skader (toksisitet). Eliminasjonen av metotreksat skjer over tre tidsfaser og terminal halveringstid er lengst (omlag 10 timer). Metotreksat elimineres sakte fra såkalte tredjeroms kompartment (for eksempel pleuraeffusjon, ascites). Dette kan gi forlenget terminal halveringstid og uventet toksisitet.
Under behandling med metotreksat i høye doser anbefales nøye overvåkning av renale funksjoner samt adekvat hydrering, alkalisering av urinen, og målinger av metotreksat i serum. Metotreksatbehandling hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon bør foregå med ekstrem forsiktighet og med redusert dosering på grunn av redusert eliminasjon (1).

Et oppslagsverk angir følgende dosering av metotreksat basert på nyrefunksjon (glomerulær filtrasjonsrate; GFR):
* GFR 20-50 ml/min: 50 - 100 % av normal dose
* GFR 10-20 ml/min: 50 % av normal dose
* GFR < 10 ml/min: metotreksat er kontraindisert
Det angis her at doseringen av metotreksat bør reduseres proporsjonalt med reduksjonen i kreatinin-clearance, basert på at normal kreatinin-clearance er omlag 60 mL/min/m2 (2).

En annen kilde angir at pasienter med GFR 10-50 mL/min kan gis metotreksat 50 % av normal dose, med vanlig doseintervall. Ingen dosejustering er nødvendig ved GFR > 50 mL/min. Det angis også her at 80-90 % av metotreksatdosen elimineres uendret via nyrene, og at dosen justeres proporsjonalt med kreatinin-clearance (3).

Den aktuelle pasientens alder er ikke kjent. Serum-kreatinin på 187 umol/L tilsier at nyrefunksjonen er betydelig redusert (omlag halvert) i forhold til normalen.

Antidotbehandling
Høydosebehandling er i følge preparatomtalen definert som metotreksatdoser > 1000 mg. I følge samme kilde må antidot (kalsiumfolinat) gis ved metotreksatdoser overstigende 100 mg (1). En annen kilde angir at kalsiumfolinat må gis ved metotreksatdoser > 500 mg/m2, og at det også kan være nødvendig å gi etter 100-500 mg/m2 metotreksat (4). Retningslinjer for dosering av kalsiumfolinat er gitt i preparatomtalen. Doseringen varierer med mengden metotreksat som er gitt, og styres delvis etter serumkonsentrasjonen av metotreksat (5).

Cytostatikahåndboken angir at antidotbehandling oftest ikke er nødvendig ved engangsdoser av metotreksat lavere enn 100 mg (6). Grensen på 100 mg må imidlertid vurderes opp mot pasientens nyrefunksjon.

Konklusjon
Ved nedsatt nyrefunksjon bør dosen av metotreksat reduseres proporsjonalt med reduksjonen i kreatinin-clearance, basert på en normalverdi for kreatinin-clearance på 60 mL/min/m2. Hos denne pasienten vil trolig en halvering av standarddosen på 30-50 mg/m2 til 15-25 mg/m2 være aktuelt. God hydrering samt alkalinisering av urinen reduserer risikoen for nyreskader forårsaket av utfelling av metotreksat og/eller metabolitter i nyretubuli. Det må vurderes om antidotbehandling med kalsiumfolinat er nødvendig med dosering av metotreksat slik det er aktuelt i dette tilfellet. Doseringen av kalsiumfolinat styres etter serumkonsentrasjonen av metotreksat.

Referanser
  1. 1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Methotrexate Pfizer. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 11.august 2010).
  2. 2. Ashley C, Currie A (eds). The renal drug handbook 2004: s 337.
  3. 3. Klasco RK, editor. Methotrexate (Drug Evaluation). Micromedex. http://www.thomsonhc.com/ (23.januar 2012).
  4. 4. Lexi-drugs in Lexicomp. Methotrexate. http://www.helsebiblioteket.no/ (24.januar 2012).
  5. 5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Kalsiumfolinat Pfizer. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 13.oktober 2008).
  6. 6. Cytostatikahåndboken. 7.utgave 2009. http://cytostatikaboken.moses.no (lest: 24.januar 2012)