Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Nord-Norge
Tlf: 777 55998
E-post: relis@unn.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2014; spm.nr. 3632, RELIS Nord-Norge

Dato for henvendelse: 01.09.2014

  • RELIS Nord-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Behandlingsalternativer ved esomeprazolutløst vitamin B12-mangel

Dato for henvendelse: 01.09.2014

RELIS database 2014; spm.nr. 3632, RELIS Nord-Norge

SPØRSMÅL: En ung, kvinnelig pasient som bruker esomeprazol (Nexium) for gastroøsofageal reflussykdom (GERD) har fått vitamin B12-mangel. Det er antatt at dette skyldes protonpumpehemmeren. Hun får utslett av Triobe (folat, vitamin B6 og vitamin B12). Er det noen alternative syrehemmere som ikke gir vitamin B12-mangel, eventuelt andre andre perorale vitamin B12 preparater?

SVAR: Det er kontroversielt om protonpumpehemmere (PPI) kan føre til klinisk relevant vitamin B12-mangel. Pepsin og flere magesyreavhengige enzymer er involvert i avspaltningen av vitamin B12 (kobalamin) fra proteiner i kosten, og det er postulert at hemming av magesyreproduksjonen kan føre til redusert opptak av vitamin B12 (1).

Preparatomtalen hevder at esomeprazol, som alle syre-blokkerende legemidler, kan redusere absorpsjonen av vitamin B12 på grunn av hypo- eller aklorhydri, og at dette bør vurderes hos pasienter med reduserte kroppsdepoter eller risikofaktorer for redusert vitamin B12-absorpsjon ved langtidsbehandling (2).

Studier på pasienter
I en av de største og nyeste studiene som har undersøkt sammenhengen mellom bruk av syrehemmere og vitamin B12-mangel, ble elektroniske data fra apoteker, laboratorier og diagnostiske databaser samlet inn. Forfatterne sammenlignet bruken av H2-blokkere og protonpumpehemmere over en femårsperiode blant 26.000 pasienter med vitamin B12-mangel med 184.000 pasienter som hadde normal vitamin B12-status (3).

Utlevering av PPI over to år eller mer var assosiert med vitamin B12-mangel ((OR 1,65 [95% KI, 1,58-1,73]). Det var også signifikant økt forekomst ved utlevering av H2-blokker over 2 år eller mer, men her var effekten mindre uttalt (OR 1,25 [95% KI, 1,17-1,34]). Høye doser PPI var sterkere assosiert med kobalaminmangel enn lavere doser. Til tross for et stort antall pasienter og klare korrelasjoner, har denne studien viktige begrensninger. Det er en ren registerbasert studie som ikke sier noe om vitamin B12-mangelen var klinisk relevant. Selv om man justerte for flere konfunderende faktorer (demens, diabetes mellitus, tyreoidasykdom, Helicobacter pylori-infeksjon, alkoholmisbruk, røyking, atrofisk gastritt og aklorhydri), kan designet i denne studien ikke avklare årsakssammenheng.

Flere andre studier tyder på en sammenheng mellom PPI-bruk og vitamin B12-mangel. Siden det dreier seg om små, dårlig blindete og ikkerandomiserte studier med tverrsnittsdesign, er det ikke grunnlag for å slå fast årsakssammenhengen. Hos eldre og underernærte er det noe sterkere grunnlag for å hevde at PPI kan gi klinisk relevant B12-mangel (4). Avgjørende prospektive, randomiserte og dobbeltblinde studier mangler fremdeles.

Det er gode holdepunkter for at PPI ikke bidrar til utvikling av pernisiøs anemi, utskillelsen av intrinsic factor påvirkes ikke (5).

Vitamin B12-preparater
Det markedsføres ikke perorale preparater med like stor mengde cyaokobalamin som TrioBe (0,5 mg). Berocca er et vitamin B-kompleks/vitamin C-preparat som inneholder cyanokobalamin, men bare en 50-del av dosen (0,01 mg).

I utlandet finnes monopreparater med høyt innhold av cyanokobolamin. Leveringstid og pris kan variere, dersom preparatet i det hele tatt lar seg skaffe via ordningen for godkjenningsfritak. Dette kan samarbeidende apotek svare på.

Valg av behandling for vitamin B12-mangel avhenger av årsak og om tilstanden er symptomatisk eller ei. I følge BMJ Best Practice kan parenteral kobalamin gis ved alle former for vitamin B12-mangel. Peroral behandling aktuelt ved milde og moderate symptomer, hos eldre med dårlig ernæring, hos veganere/vegetarianere og etter bariatrisk kirurgi. Multivitamin-tilskudd kan i enkelte tilfeller være tilstrekkelig. Ved kronisk sykdom i GI-traktus anbefales parenteralt tilskudd (6).

KONKLUSJON
Teoretisk sett er det grunn til å tro at hemming av magesyreproduksjon kan gi redusert opptak av vitamin B12. Det er dokumentert en korrelasjon mellom bruk av syrehemmere og vitamin B12-mangel, men en årsakssammenheng er ikke endelig dokumentert. Hos unge, ellers friske personer må andre årsaker til vitamin B12-mangel derfor utelukkes (for eksempel dårlig ernæring, pernisiøs anemi). Både PPI og H2-blokkere er assosiert med vitamin B12-mangel, men effekten ser ut til å være mindre for H2-blokkere. Cimetidin, ranitidin og lignende preparater kan derfor være et alternativ.

Det finnes ikke perorale preparater med kobalamindoser tilsvarende TrioBe med markedsføringstillatelse i Norge. En kan vurdere å skaffe et høydose monopreparat på registreringsfritak. I enkelte tilfeller kan multivitaminpreparater som inneholder vitamin B12 være tilstrekkelig. Parenterale preparater er likevel mest aktuelt som alternativ til TrioBe ved klinisk relevant vitamin B12-mangel.

Referanser
  1. 1. Festen, H. Intrinsic factor secretion and cobalamin absorption. Physiology and pathophysiology in the gastrointestinal tract. Scand J Gastroenterol 1991; Suppl 188: 1–7.
  2. 2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Nexium. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 03.03.2014).
  3. 3. Lam JR1, Schneider JL et al.Proton pump inhibitor and histamine 2 receptor antagonist use and vitamin B12 deficiency. JAMA 2013; 310(22): 2435-42.
  4. 4. Heidelbaugh JJ. Proton pump inhibitors and risk of vitamin and mineral deficiency: evidence and clinical implications. Ther Adv Drug Saf 2013; 4(3): 125-33.
  5. 5. Howden, C. Vitamin B12 levels during prolonged treatment with proton pump inhibitors. J Clin Gastroenterol 2000; 30: 29–33.
  6. 6. BMJ Best practice. Vitamin B12 deficiency. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/822.html (lest 31.08.2014)