Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Nord-Norge
Tlf: 777 55998
E-post: relis@unn.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2015; spm.nr. 3929, RELIS Nord-Norge

Dato for henvendelse: 27.04.2015

  • RELIS Nord-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Escitalopram og von Willebrands sykdom type 1

Dato for henvendelse: 27.04.2015

RELIS database 2015; spm.nr. 3929, RELIS Nord-Norge

SPØRSMÅL: Henvendelse fra lege: En kvinne i 30-årene er deprimert og trenger antidepressiva. Det sto mellom Cipralex (escitalopram) og Zoloft (sertralin), men da Zoloft for tiden har leveringsproblemer gikk jeg for Cipralex 10 mg. Imidlertid har hun von Willebrands type 1, og jeg er derfor usikker på om det er sikkert å starte på Cipralex jf tekst om interaksjoner i Felleskatalogen.

SVAR: von Willebrands sykdom
Von Willebrands sykdom er karakterisert ved manglende eller defekt von Willebrand faktor, et protein som medierer plateadhesjon og som er bærermolekyl for faktor VIII. Sykdommen fører til økt blødningstendens, først og fremst fra hud og slimhinner. Sykdommen er i de fleste tilfeller mild, men kan i sjeldne tilfeller føre til mer alvorlige blødninger. Type I, som denne pasienten har, er den vanligst forekommende typen, og ble tidligere kalt klassisk eller mild form av von Willebrands sykdom. Pasienter med type 1 produserer redusert mengde von Willebrand faktor (vanligvis 20-50 % av normal mengde), men den faktoren som lages fungerer normalt. Mengden faktor VIII kan også være redusert. Platehemmere som acetylsalisylsyre og NSAIDs kan utløse blødninger som ellers ikke ville oppstått hos pasienter med mild sykdom (1-3).

SSRI og blødningsrisiko

Preparatomtalen
Escitalopram er ikke kontraindisert hos pasienter med sykdom som gir økt blødningsrisiko, men i preparatomtalen anbefales det forsiktighet med bruk av SSRI ved samtidig bruk av orale antikoagulantia og legemidler kjent for å påvirke blodplatefunksjonen, samt hos pasienter med kjent blødningstendens (4).

Dokumentasjon
Tilgjengelige data viser økt blødningsrisiko ved bruk av SSRI og trolig også andre antidepressiva som hemmer reopptak av serotonin. Sammenhengen med gastrointestinalblødning (GI-blødning) er best dokumentert, med en odds ratio i området 1,7 til 2,4. Risikoen øker ytterligere ved samtidig bruk av NSAIDs (5-8). Risiko for andre typer blødninger er muligens også økt, men dokumentasjonen er noe motstridende (6, 7, 9, 10). Mekanismen er ikke endelig avklart, men er trolig knyttet til reduksjon av serotoninnivåene i blodplatene sekundært til redusert opptak. Serotoninfrigjøring fra platene er viktig for regulering av hemostatisk respons på skader ved potensering av plateaggregasjon. I forhold til GI-blødning tyder tilgjengelige data også på at SSRI kan gi redusert pH i magesekken, noe som kan gi opphav til ulcerasjon og dermed GI-blødning (5-7).

Risiko ved bruk av ulike antidepressiva
Det foreligger begrenset dokumentasjon på relativ risiko for blødning ved bruk av ulike antidepressiva. Noen studier har imidlertid vist korrelasjon med grad av serotoninreopptakshemming, med størst risiko for midlene med sterkest grad av serotoninreopptakshemming; fluoksetin, paroksetin og sertralin. Antidepressiva med middels grad av hemming er for eksempel citalopram, escitalopram, fluvoksamin og venlafaksin. Lav grad av serotoninreopptakshemming og dermed antatt lavest risiko har antidepressiva som bupropion, mirtazapin, mianserin og reboksetin (6, 8, 11, 12).

Risiko for blødning ved bruk av SSRI antas å være økt hos pasienter med preeksisterende blødningsforstyrrelser, men det er uvisst hvor stor den reelle risikoen er (8). Vi har ikke funnet retningslinjer som gir klare anbefalinger om valg av antidepressiva hos pasienter med von Willebrands sykdom eller andre blodplate- eller koagulasjonsdefekter. Flere forfattere anbefaler imidlertid at man hos pasienter med økt blødningsrisiko fortrinnsvis velger blant midlene med lav grad av serotoninreopptakshemming (6, 8, 13).

KONKLUSJON
SSRI er ikke kontraindisert hos pasienter med von Willebrands sykdom, men blødningsrisikoen kan være noe økt. Et antidepressivum med lav grad av serotoninreopptakshemming og dermed antatt lavest blødningsrisiko, som for eksempel mirtazapin eller bupropion, vil i utgangspunktet være å foretrekke. Den aktuelle pasienten har mild variant av von Willebrands sykdom, og det vil etter en helhetsvurdering trolig likevel kunne være forsvarlig å alternativt bruke escitalopram som har intermediær serotoninreopptakshemming. Vi vil derimot fraråde bruk av sertralin, paroksetin eller fluoksetin hos denne pasienten.

Ved bruk av SSRI/SNRI bør pasienten være ekstra oppmerksom på tidlige tegn til blødning, og ta kontakt med lege ved økt blødningstendens. Pasienten bør om mulig unngå bruk av NSAIDs eller andre legemidler som ytterligere kan øke blødningsrisikoen.

Referanser
  1. 1. Risck ME. Clinical presentation and diagnosis of von Willebrand disease. Version 13.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 16.08.2013).
  2. 2. Norsk elektronisk legehåndbok. von Willebrands sykdom. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 12.10.2014).
  3. 3. Senter for sjeldne diagnoser. von Willebrands sykdom. http://sjeldnediagnoser.no/(Sist endret: 08.10.2013)
  4. 4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cipralex. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 07.10.2013).
  5. 5. RELIS database 2014; spm.nr. 5028, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
  6. 6. Andrade C, Sandarsh S et al. Serotonin reuptake inhibitor antidepressants and abnormal bleeding: a review for clinicians and a reconsideration of mechanisms. J Clin Psychiatry 2010; 71(12): 1565-75.
  7. 7. Anglin R, Yuan Y et al. Risk of upper gastrointestinal bleeding with selective serotonin reuptake inhibitors with or without concurrent nonsteroidal anti-inflammatory use: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2014; 109(6): 811-9.
  8. 8. Halperin D, Reber G. Influence of antidepressants on hemostasis. Dialogues Clin Neurosci 2007; 9(1): 47-59.
  9. 9. Hirsch M, Birnbaum RJ. Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects. Version 39.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. mars 2015).
  10. 10. Mahdanian AA. Rei S et al. Serotonergic antidepressants and perioperative bleeding risk: a systematic review (abstract). Expert Opin Drug Saf 2014; 13(6): 695-704.
  11. 11. RELIS database 2013; spm.nr. 2924, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
  12. 12. RELIS database 2013; spm.nr. 3231, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
  13. 13. Becker M, Axelrod DJ et al. Hematologic problems in psychosomatic medicine. Psychiatr Clin North Am 2007; 30(4): 739-59.