Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Nord-Norge
Tlf: 777 55998
E-post: relis@unn.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2015; spm.nr. 4099, RELIS Nord-Norge

Dato for henvendelse: 15.09.2015

  • RELIS Nord-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Virkningsmekansime for nødprevensjon

Dato for henvendelse: 15.09.2015

RELIS database 2015; spm.nr. 4099, RELIS Nord-Norge

SPØRSMÅL: Henvendelse fra sykepleier: Som helsesøster får jeg noen ganger spørsmål om virkningsmekanismen til nødprevensjon (Norlevo, Ellaone). Det er kjent for de aller fleste at disse hovedsakelig forhindrer graviditet gjennom å hindre eller forsinke eggløsningen. Spørsmålet gjelder da hva som skjer når nødprevensjon blir tatt etter at eggløsningen allerede har skjedd. Er det andre virkningsmekanismer som inntreffer slik det kan føre til utstøting av et befruktet egg? Hvor stor er risikoen for at dette kan skje og er det forskjell for de ulike typer av nødprevensjon? For noen er dette et viktig etisk spørsmål da de ikke ønsker å bruke nødprevensjon hvis dette kan medføre risiko for utstøting av et befruktet egg.

SVAR: Spørsmålene som stilles er vanskelige å gi nøyaktige og objektive svar på, blant annet fordi det av etiske og praktiske grunner ikke er mulig å gjennomføre endelig avklarende kliniske studier med nødvendig randomisering, placebobehandling og blinding. Tilgjengelig litteratur kan også være utfordrende å vurdere fordi den ofte springer ut fra produsenter av prevensjonsmidler, organisasjoner med politisk eller religiøst baserte oppfatninger av problemstillingen, eller fra myndigheter som ikke alltid kan oppfattes som nøytrale i familieplanleggingsspørsmål (1).

I de respektive preparatomtaler angis følgende om virkningsmekanisme (1 a b):

Ulipristal (ellaOne)
Ulipristal er en aktiv syntetisk selektiv progesteronreseptormodulator som virker gjennom høyaffinitetsbinding til den humane progesteronreseptoren. Når denne brukes som nødprevensjon, er den primære virkningsmekanismen antatt å være hemming eller forsinkelse av eggløsningen ved at LH-stigningen undertrykkes. Farmakodynamiske data viser at selv når det tas like før eggløsningen ventes (når LH allerede har begynt å stige), kan ulipristalt forsinke follikkelrupturen i minst 5 dager i 78,6 % av tilfellene. I tillegg angis det at dersom eggløsningen allerede har skjedd, så er ikke ulipristal effektiv lenger. Tidspunktet for eggløsningen er uforutsigelig og derfor må ulipristal tas så fort som mulig etter ubeskyttet samleie (2 a).

Levonorgestrel (Norlevo)
Den primære virkningsmekanismen for levonorgestrel er blokade og/eller forsinkelse av ovulasjon via hemming av stigning i konsentrasjonen for luteiniserende hormon (LH-peak). Levonorgestrel påvirker kun ovulasjonsprosessen hvis det tas før stigningen i LH har startet og har ingen preventiv effekt når det tas senere i syklusen (2 b).

Oppslagsverk og tidligere utredninger
RELIS har imidlertid nylig vist til at enkelte oppslagsverk oppgir at ulipristal i tillegg påvirker endometriet og kan hindre implantasjon av befruktet egg. I samme utredning angis det at det ikke kan utelukkes at levonorgestrel har slik effekt (3). Ved oppdatert søk i de to virkestoffenes monografier i en av databasene referert til i utredningen, angis det spesifikt for levonorgestrel at postkoital antikonsepsjon ikke påvirker allerede implantert egg (4b).

I det amerikanske oppslagsverket UpTodates omtale av nødprevensjon, angis det at dokumentasjonen man har for virkningsmekanisme "overwhelmingly supports" hypotesen om at oral nødprevensjon virker ved å forsinke ovalusjonen. Men også her angis det at ulipristal (som er et antiprogestin) kan virke gjennom å forhindre hindret implanasjon (after fertilisation) (5).

Nyere artikler
I følge forfatterne av en nylig publisert artikkel har verken levonorgestrel eller ulipristal effekt utover hindret ovalusjon og viser til data fra in vitro studier. At ulipristal har bedre effekt skyldes dens evne til å hindre eggløsningen selv etter at LH har begynt å stige, en effekt levonorgestrel ikke har (6). Siden in vivo studier ikke kan gjennomføres, og at selve implantasjonsprosessen er mangelfullt kartlagt og forstått, vil det likevel være en tvil der hvorvidt en påvirkning kan være tilstede (selv om forfatterne ikke angir dette eksplisitt). Forfatterne opprettholder imidlertid sitt syn (ingen effekt) i et svar til en kommentarartikkel der "spørsmålsstiller" angav at ulipristal (høyere doser) kan påvirke endometriet og dermed ha effekt på implantasjonen av det befruktede egget (7).

Informert samtykke og virkningsmekanisme
En annen forfattergruppe påpeker at siden det ikke kan utelukkes at mange prevensjonsmetoder (og nødprevensjon) kan ha effekt etter befruktning, vil dette kunne påvirke noen kvinners valg av prevensjon. I en studie har forfatterne kartlagt hvilke holdninger kvinner i fem Europeiske land (Romania, Tyskland, Storbritannia, Sverige og Frankrike (n totalt = 1137))) har til bruk av ulike prevensjonsmetoder (inkludert nødprevensjon) i forhold til virkningsmekanisme (før ovalusjon, etter fertilisering/befruktning og etter implantasjon). De fant at kvinnene, avhengig av nasjonalitet, i varierende grad har ulike holdninger til bruk av prevensjonsmetode og at dette ser ut til å korrelere med utdanningsnivå, religion samt overbevisning med når menneskelivet begynner (ikke alltid knyttet til religion). Informert samtykke og rådgiving vedrørende bruk av prevensjon/nødprevensjon bør derfor i følge forfatterne, i tillegg til informasjon om effekt, bivirkninger og kontraindikasjon, inkludere usikkerhet om fullstendig virkningsmåte. Kvinnen gis ta anledning til å selv å vurdere om dette er "viktig" for henne ved valg av prevensjon. Forfatterne viser imidlertid også til at andre mener at siden muligheten for effekt på implantasjonen "cannot be confirmed beyond doubt", bør temaet ekskluderes fra rådgiving (8).

Hva så med p-piller?
Det er i denne forbindelse relevant å nevne at RELIS i 2013 vurdert p-pille bruk opp mot samme verdispørsmål. Vi konkluderte da med følgende: "antallet embryo som ikke implanteres i livmoren på grunn av hormonelle prevensjonsmidler er derfor svært lavt (mange embryo implanteres ikke uansett). Det kan likevel ikke utelukkes at effekter etter befruktning i noen svært sjeldne tilfeller forhindrer vellykket svangerskap. RELIS har ikke grunnlag for å anslå hvor ofte dette forekommer" (1).

VURDERING
Den fullstendige virkningsmekanismen til nødprevensjon er ikke fullt ut kartlagt, og både er og har vært gjenstand for diskusjon i medisinsk forskningslitteratur. Både preparatomtaler, andre oppslagsverk samt forfattere av medisinske artikler angir at virkningsmekanismen for nødprevensjon (her: levonorgestrel og ulipristal) er hindret ovalusjon. Likevel tas det i enkelte oppslagsverk forbehold om at det ikke 100 % sikkert kan utelukkes at implantasjon ikke påvirkes (særlig for ulipristal). En forfattergruppe (som vi har funnet) mener derfor at for å oppnå fullstendig informert samtykke, bør rådgiving om prevensjonsmetoder også inkludere informasjon om usikkerhet for virkningsmekanisme og hva det innebærer. Andre argumenterer for at muligheten for "hindret" implantasjon er forsvinnende liten og ikke bør tas hensyn til ved slik rådgivning.

Referanser
  1. 1. Raknes G, Vorren S. Kan p-piller hindre implantasjon av befruktet egg?. www.utposten.no. (Publisert: 6. mai 2013).
  2. 2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) ellaOne b) Norlevo. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Lest: 11. september 2015).
  3. 3. RELIS database 2015; spm.nr. 9743, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
  4. 4. Clinical Pharmacology 2015 database. a) Ulipristal b) Levonorgestrel. Gold Standard, Inc. http://www.clinicalpharmacology.com/ (Lest: 11. september 2015).
  5. 5. Zieman M. Emergency contraception. Version 68.0 In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 8. september 2015).
  6. 6. Gemzell-Danielsson K, Berger C et al. Emergency contraception - mechanisms of action. Contraception 2013; 87(3): 300-8.
  7. 7. Gemzell-Danielsson K1, Lalitkumar PG et al. Reply. Letter to the editor. Hillemanns Peter, Hepp Hermann, Letter to the Editor: K. Gemzell-Danielsson et al. Emergency contraception - mechanisms of action. Contraception 2013; 88(4): 581-2.
  8. 8. Lopez-del Burgo C, Mikolajczyk RT et al. Women's attitudes towards mechanisms of action of birth control methods: a cross-sectional study in five European countries. J Clin Nurs 2013; 22(21-22): 3006-15.