Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Nord-Norge
Tlf: 777 55998
E-post: relis@unn.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2017; spm.nr. 4770, RELIS Nord-Norge

Dato for henvendelse: 04.04.2017

  • RELIS Nord-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Bruk av minipiller hos pasient med essensiell erytrocytose

Dato for henvendelse: 04.04.2017

RELIS database 2017; spm.nr. 4770, RELIS Nord-Norge

SPØRSMÅL: Henvendelse fra lege: kan en pasient med polycytemi i form av essensiell erytrocytose (Hb på ca. 17 g/dl) bruke minipiller? Hun bruker Cerazette (desogestrel), men har fått beskjed av en annen lege om at hun ikke burde bruke minipiller. Hun er godt fornøyd med Cerazette, og har dårlig erfaring flere andre prevensjonsmidler, inkludert spiral. Hvis mulig ønsker hun derfor å fortsette med Cerazette.

SVAR: Polycytemi er en fellesbetegnelse for kroniske tilstander med hematokrit over referanseområdet. Essensiell erytrocytose er en primær absolutt polycytemi med affeksjon av bare den røde cellerekken, i motsetning til polycythemia vera som er en myeloproliferativ sykdom hvor pasienten ofte også har leukocytose, granulocytose og/eller trombocytose. Pasienter med essensiell erytrocytose har økt risiko for trombosedannelse (1).

Vi har ikke funnet spesifikk dokumentasjon eller råd i forhold til valg av prevensjonsmidler hos pasienter med essensiell erytrocytose. Vi har derfor sett på dokumentasjon og rådene for valg av prevensjonsmidler ved andre tilstander som gir økt risiko for trombosedannelse.

Risiko for trombosedannelse ved bruk av rene progestinpreparater
Det er godt dokumentert at kombinasjons p-piller gir økt risiko for tromboembolisme, og derfor bør unngås hos pasienter med økt underliggende risiko for dette. Østrogenkomponenten har tradisjonelt vært ansett å være ansvarlig for denne risikoøkningen, men det er i nyere tid vist at type progestin også har betydning. Kombinasjons p-piller med 3. generasjons progestinet desogestrel gir for eksempel høyere risiko enn kombinasjons p-piller med 2. generasjons progestinet levonorgestrel (2-6).

Risiko for tromboembolisme ved bruk av rene progestinpreparater er uavklart, men tilgjengelig dokumentasjon tyder så langt ikke på noen klar risikoøkning (2-6). Rene progestinpreparater er generelt ikke vist å gi noen skadelige effekter på koagulasjonsparametre eller platefunksjonen. Progestiner kan muligens ha noen effekter på blodkar som potensielt kan redusere blodgjennomstrømningen. Noen data tyder også på at ulike progestinpreparater potensielt kan påvirke lipidparametre i både positiv og negativ retning, og det er vist økt insulinresistens ved bruk av medroksyprogesteronacetat depotinjeksjon og etonogestrel implantat. Den kliniske betydningen av disse funnene er imidlertid usikker (3).

En nylig publisert oversiktsartikkel oppsummerer dokumentasjon på risiko for venøs eller arteriell tromboembolisme ved bruk av rene progestinpreparater. Forfatterne identifiserte ni studier som inkluderte pasienter med økt grunnrisiko for tromboembolisme, deriblant pasienter med SLE, hypertensjon, røyking, trombofili og/eller historikk på venøs tromboembolisme (VTE), samt 20 studier på risiko i den generelle befolkningen. Majoriteten av studiene avdekket ingen økning i risiko for tromboembolisme ved bruk av rene progestinpreparater. Enkelte studier antydet en mulig økning i risiko for VTE ved bruk av medroksyprogesteronacetat depotinjeksjon. Et par studier fant også mulig økt risiko for VTE ved bruk av rene progestinpreparater på andre indikasjoner enn rent prevensjonsbehov (hovedsakelig menstruasjonsforstyrrelser) (3). Sammenlignet med kombinasjons p-piller er dokumentasjonsgrunnlaget for kardiovaskulær sikkerhet ved bruk av rene progestinpreparater fortsatt begrenset. En mindre risikoøkning kan dermed ikke sikkert utelukkes. Dokumentasjonsgrunnlaget er imidlertid økende, og en av studiene i denne oversiktsartikkelen, en dansk kohortestudie fra 2011, fant ingen økning i forekomst av VTE ved bruk av rent desogestrelpreparat i til sammen 29 187 pasientår, ved bruk av rent noretisteronpreparat i til sammen 44 168 pasientår, eller ved bruk av levonorgestrel intrauterint innlegg i til sammen 155 149 pasientår (7).

Anbefalinger
Verdens Helseorganisasjon (WHO) og amerikanske Centers for disease control and prevention (CDC) gir anbefalinger om bruk av prevensjon ved en rekke ulike sykdomstilstander, deriblant tilstander med økt grunnrisiko for tromboembolisme. Ved for eksempel kjente trombogene mutasjoner som faktor V Leiden mutasjon, protrombinmutasjon eller protein S-mangel, er rene progestinpreparater klassifisert i kategori 2, det vil si en tilstand hvor fordelen ved bruken generelt er større enn risikoen (8, 9). Også i den norske Veileder i gynekologi fra 2015, samt i metodebok for seksuell helse angis det at rene gestagenprodukter som minipiller som regel kan anvendes av kvinner med forhøyet risiko for tromboembolisme (5, 6).

KONKLUSJON
Vi har ikke funnet dokumentasjon eller råd i forhold til valg av prevensjonsmidler hos pasienter med essensiell erytrocytose. Det er imidlertid generelt ikke vist økt risiko for tromboembolisme ved bruk av rene desogestrelpreparat/minipiller, og valg av slike preparat anses som regel å være forsvarlig også hos kvinner med forhøyet risiko for tromboembolisme.

Referanser
  1. 1. Berentsen S. Sekundære og relative polycytemier: indikasjon for venesectio? www.indremedisineren.no (Publisert: 26.03.2015)
  2. 2. Siddiqi T, Bauer KA et al. Contraceptive counseling for women with inherited thrombophilias. Version 29.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 16. august 2016).
  3. 3. Tepper NK, Whiteman MK et al. Progestin-only contraception and thromboembolism: A systematic review. Contraception 2016; 94(6): 678-700.
  4. 4. Mantha S, Karp R et al. Assessing the risk of venous thromboembolic events in women taking progestin-only contraception: a meta-analysis. BMJ 2012; 345: e4944.
  5. 5. Sex og samfunn. eMetodebok for seksuell helse. Prevensjonsmidler. http://emetodebok.no/ (Lest: 4. april 2017).
  6. 6. Norsk gynekologisk forening. Veileder i gynekologi 2015: Prevensjon. www.legeforeningen.no
  7. 7. Lidegaard Ø, Nielsen LH et al. Risk of venous thromboembolism from use of oral contraceptives containing different progestogens and oestrogen doses: Danish cohort study, 2001-9. BMJ 2011; 343: d6423.
  8. 8. Verdens helseorganisasjon (WHO). Medical eligibility criteria for contraceptive use, 5th ed., 2015. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/Ex-Summ-MEC-5/en/
  9. 9. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. https://www.cdc.gov/reproductivehealth/contraception/contraception_guidance.htm