Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Nord-Norge
Tlf: 777 55998
E-post: relis@unn.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2019; spm.nr. 5709, RELIS Nord-Norge

Dato for henvendelse: 07.06.2019

  • RELIS Nord-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

P-piller ved feilinnsatt p-stav

Dato for henvendelse: 07.06.2019

RELIS database 2019; spm.nr. 5709, RELIS Nord-Norge

SPØRSMÅL: Spørsmål fra farmasøyt:

Pasient har fått satt etonogestrel implantat dypt. Pasienten hevder p-staven er satt intramuskulært. Legen finner det ikke. Pasient er plaget med nedsatt libido og humørsvingninger. Fastlege har konferert med gynekolog - og det er bestemt at pasient skal forsøksvis skal bruke Loette p-piller (levonorgestrel/etinyløstradiol) i tillegg til p-stav. Er det sannsynlig at dette vil bedre bivirkningene? Bør fastlege vurdere å henvise til spesialist for fjerning av p-stav?

SVAR: VURDERING
Dersom p-stav ikke kan gjenfinnes, bør den lokaliseres med røntgen eller ultralyd og fjernes. Dersom hormonell prevensjon vurderes som hensiktsmessig, kan p-pille være et aktuelt alternativ. Det er vanskelig å forutsi hvordan humørsvingninger og libido vil bli påvirket, men det er lettere å avbryte peroral behandling enn p-stav eller intrauterine innlegg. Sammenhengende bruk av p-piller uten hormonfrie perioder kan bidra til å redusere humørsvingninger relatert til menstruasjonssyklus.

Bakgrunn
Vi presierer at informasjonen i spørsmålet er for begrenset til å gi en helhetlig vurdering av hva som er mest hensiktsmessig for denne pasienten. Det kan være forhold i pasientens gynekologiske og psykiatriske sykehistorie som kan gjøre p-pille til et naturlig valg.

Bør implantatet fjernes?
Mye taler for at implantatet bør identifiseres og fjernes. Feilplassering kan føre til uønskede hormonnivåer i blodet (1). P-staven er røntgentett, og kan identifiseres med vanlig røntgenbilde om nødvendig. Ifølge preparatomtalen (SPC) er forflytting av implantat fra innsettingsstedet i armen sett. Dette kan skyldes for dyp innsetting eller ytre krefter. Intravaskulær innsetting har forekommet, og i svært sjeldne tilfeller er implantater lokalisert i blodkarene i armen og lungearterien. Dersom implantatet på noe tidspunkt ikke kan palperes, skal det lokaliseres, og fjerning anbefales så snart det er medisinsk hensiktsmessig. Når et implantat fjernes, er det viktig at det fjernes i sin helhet (2). Metode for ultralydveiledet fjerning er beskrevet (3).

Humørsvingninger og endret libido
Det kan være utfordrende å slå fast at humørsvingninger og endret libido kan tilskrives bruk av hormonelle prevensjonsmidler. Ytre livshendelser og generell mental helsetilstand spiller inn. Relis har tidligere utredet spørsmål om humørsvingninger knyttet til hormonspiral og p-piller. Konklusjonen var at humørendringer som bivirkning er rapportert både for kombinasjonspreparater med østrogen og progestin og for rene progestinpreparater, men dokumentasjonen ikke entydig. Vi har ikke funnet evidens for at noen kombinasjons-p-piller eller hormonelle prevensjonsmetoder gir større eller mindre risiko for humørsvingninger (4).

Humørsvingninger kan være relatert til menstruasjonssyklusen. Dersom p-staven har sittet inne lenge, vil progestinnivåene bli så lave at anovulasjon opphører og menstruasjonssyklusen kommer i gang igjen. Oppstart med p-piller, særlig kontinuerlig inntak uten hormonfrie perioder vil kunne redusere syklusrelaterte humørsvingninger.

Preparatomtalen for Nexplanon angir nedsatt libido som vanlig bivirkning (1-10%), men nevner ikke humørsvingninger (2). For Loette er både økt og redusert libido angitt som mindre vanlige bivirkninger. Stemningssvingning angis som en vanlig bivirkning (1-10%) (5).

Progestineksponering
Dersom p-pille i dette tilfellet startes opp uten at p-staven fjernes, vil den systemiske progestineksponeringen øke. Et korrekt nyinnsatt implantat avgir 60-70 µg etonogestrel pr. døgn de første ukene, avtagende til 25-30 µg pr. døgn ved slutten av det 3. året (2). P-piller som Loette inneholder 100µ levonorgestrel per tablett (5). Ekvipotente doser av ulike progestiner lar seg ikke uten videre beregne, blant annet fordi progestogene, androgene og østrogene egenskaper ved de ulike forbindelsene ikke samvarierer (6). Likevel vurderer vi at progestinekspongeringen for en p-stav som har sittet inne lenge i tillegg til Loette ikke vil være vesentlig større en for bruk av en p-piller som inneholder større mengder progestin enn Loette (for eksempel Microgynon: 150µg levonorgestrel).

Referanser
  1. 1. Johnson TZ, Annis T et al. Intramuscular Placement of Birth Control Device: A Multimodality Case and Review. Cureus 2019; 11(1): e3835.
  2. 2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Nexplanon. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. november 2018).
  3. 3. Salsamendi JT, Morffi D et al. Removal of an Intramuscular Contraceptive Implant. J Vasc Interv Radiol 2017; 28(3): 465.
  4. 4. RELIS database 2019; spm.nr. 7423, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no).
  5. 5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Loette. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 3. januar 2019).
  6. 6. Stanczyk FZ. Pharmacokinetics and potency of progestins used for hormone replacement therapy and contraception. Rev Endocr Metab Disord 2002; 3(3): 211-24.