Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Sør-Øst
Tlf: 23 07 55 00

Ikke tilgjengelig på telefon pga koronavirus inntil videre
- ta kontakt via e-post!

E-post: relis@ous-hf.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2018; spm.nr. 10181, RELIS Sør-Øst

Dato for henvendelse: 12.06.2018

  • RELIS Sør-Øst

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Medikamentell behandling DVT ved gjentatt venetrombose hos pasienter under 50 år

Dato for henvendelse: 12.06.2018

RELIS database 2018; spm.nr. 10181, RELIS Sør-Øst

SPØRSMÅL: En lege finner motstridende opplysninger opplysninger om medikamentell behandling av residiverende dyp venetrombose (DVT) hos personer under 50 år.

Er det svak anbefaling for livslang behandling? Vet RELIS mer om dette?

SVAR: Det er anbefalt at alle med spontan annengangs venetrombose og lav til moderat blødningsrisiko får livslang behandling. Dette er en sterk anbefaling, men kvaliteten på underliggende dokumentasjon er moderat. Ved høy blødningsrisiko anbefales tromboseprofylakse i 3 måneder fremfor livslang behandling. Nytte og risiko basert på blødningsfare bør presenteres og diskuteres med hver enkelt pasient.

Bakgrunn
Generelt er det viktig å vurdere om det kan være underliggende årsak til venetrombose, som kreft eller legemiddelbruk (for eksempel østrogener). Dersom underliggende årsak blir behandlet, vil behovet for profylakse være mindre. For pasienter under 50 år som får venetrombose, er det indikasjon for å utrede om det kan foreligge trombosetendens (1).

Norsk Selskap for Trombose og hemostase har utgitt retningslinje for antitrombotisk behandling og tromboseprofylakse (2). Disse er oppdatert i henhold til litteratur frem til 2013, men er for tiden under revisjon. Vi mener likevel at den kan brukes. Retningslinjen er basert på systematisk litteratursøk og vurdering av evidensgrad, og litteratursøk i forbindelse med denne henvendelsen gav ikke grunnlag for å komme med andre anbefalinger.

Pasienter med en spontan annengangstrombose har svært høy residivrisiko ved seponering av behandling, anslagsvis 50% høyere enn etter et første tilfelle av spontan VT. Balansen mellom fordeler og ulemper ved behandling på ubestemt tid er avhengig av pasientens blødningsrisiko.

Blødningsrisiko kan for eksempel vurderes med HAS-BLED-skår (3). En verdi på =3 poeng tyder på hy blødningsrisiko. Risikofaktorer som spiller inn er høyt blodtrykk, unormal lever- eller nyrefunksjon, tidligere hjerneslag, kjent blødningsdisposisjon eller tidligere større blødning, ustabil INR tidligere, høyt alkoholforbruk og bruk av platehemmer eller NSAID. En viktig forbehold ved HAS-BLED er at skalaen bare er validert for pasienter med atrieflimmer som behandles med warfarin.

Lav blødningsrisiko
For spontan annengangstrombose hos pasienter med lav blødningsrisiko gir retningslinjen en sterk anbefaling om behandling på ubestemt tid framfor 3 månederes behandling. Sterk anbefaling betyr at fordelene overgår ulempene for nesten alle. De fleste pasienter vil velge behandlingen dersom de presenteres for en nytte/risikovurdering.

Evidensgraden er moderat, noe som betyr at anbefalingen er basert på en rekke randomiserte studier, men med upresise estimater for større blødninger (vide konfidensintervall). Etter 5 år ses 396 færre residivtromboser per 100 pasienter behandlet (redusert fra 450 til 54). Samtidig ses ved lav blødningsrisiko 24 flere store blødninger (økt fra 15 til 39) (2).

Moderat blødningsrisiko
Ved moderat blødningsrisiko foreslås også behandling på ubestemt tid framfor 3 måneders behandling, men her er anbefalingen svak. Fordelene oppveier ulempene for de fleste, men ikke alle. Etter fem år ses 49 flere store blødninger per 1000 (økt fra 30 til 79). Det bør jevnlig foretas revurdering av behandling for å sørge for at det ikke har tilkommet kontraindikasjoner eller andre faktorer som tilsier seponering eller bytte av medikament. Skulle pasientens blødningsrisiko falle bør det vurderes å kontinuere behandling (2).

Høy blødningsrisiko
For spontan annengangstrombose ved høy blødningsrisiko anbefaler retningslinjen tre måneders antikoagulasjon fremfor varig behandling. Her er det sett 196 flere store blødninger per 1000 (økt fra 120 til 316). Som grunnlag for anbefalingen er at pasienter med høy blødningsrisiko vil verdsette å unngå blødninger høyere enn risiko for ny trombose. Denne avveiningen bør diskuteres med hver enkelt pasient (2).

Referanser
  1. 1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Dyp venetrombose. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 23. mars 2018)
  2. 2. Vandvik PO, Kristiansen A et al. Retningslinje for antitrombotisk behandling og tromboseprofylakse. https://app.magicapp.org/app#/guideline/578/ (Publisert desember 2016).
  3. 3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. HAS-BLED. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 15.09.2017)